HINTERGRUND
Hyposensibilisierung ist bei alten und herzkranken Patienten mit Allergien nicht mehr generell tabu
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Zur spezifischen Immuntherapie (Hyposensibilisierung) bei IgE-vermittelten Allergien sind in den vergangenen Jahren viele Studien publiziert worden. Das hat deutsche Allergologen veranlaßt, die bisherige Leitlinie zu überarbeiten. Es hat vor allem Lockerungen bei den Kontraindikationen gegeben, und die sublinguale Immuntherapie hat als Alternative zur subkutanen Therapie weiter an Stellenwert gewonnen.
Die neue Leitlinie wurde im Gegensatz zur bisher gültigen nicht nur von der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie erstellt, sondern in Zusammenarbeit mit dem Ärzteverband Deutscher Allergologen, der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin und weiteren Fachgesellschaften und Berufsverbänden (Allergo J 15, 2006, 56).
Anhaltende Toleranz gegen Allergene erzielt
Die spezifische Immuntherapie gilt derzeit als einzige kausale Therapie bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen mit Ausnahme der Allergenkarenz. Es wird eine anhaltende Toleranz gegen die hierbei verwendeten Allergenen erreicht. Am besten belegt ist derzeit der Nutzen der subkutanen Immuntherapie (SCIT), und zwar bei der allergischen Rhinokonjunktivitis, etwa ausgelöst durch Pollen oder Hausstaubmilben, sowie bei der Insektengiftallergie.
Und: Nicht nur bei Patienten mit intermittierendem Asthma, sondern auch bei denen mit geringgradig persistierendem allergischem Asthma hat sich die SCIT mittlerweile als gut wirksam erwiesen. Sie gilt bei solchen Asthma-Kranken daher jetzt nicht mehr als Kontraindikation, sondern wird in der neuen Leitlinie sogar explizit empfohlen.
Am wirksamsten ist die SCIT nach der aktuellen Datenlage bei Patienten mit Birkenpollen-Allergie. Bei ihnen vermindern sich Symptome und Medikamentenverbrauch um durchschnittlich 45 Prozent, und bei Patienten mit Gräserpollen-Allergie um mindestens 30 Prozent im Vergleich zu Patienten, die Placebo erhalten.
Dasselbe gilt für Patienten mit Hausstaubmilben-Rhinokonjunktivitis. Auch bei durch Hausstaubmilben bedingtem Asthma werden bei Kindern und Erwachsenen durch SCIT Symptome und Medikamentenverbrauch reduziert, wie neue Studien belegen.
"Eine hocheffektive Behandlung ist die SCIT auch bei Hymenopterengift-Allergien", heißt es in der Leitlinie. 80 bis 100 Prozent der Patienten tolerieren danach einen Stich mit dem entsprechenden Insekt, etwa Bienen, reaktionslos. Besonders bei Kindern sei ein langanhaltender Schutz belegt.
Indiziert ist eine SCIT nur dann, wenn eine klinisch relevante IgE-vermittelte Sensibilisierung gegen Soforttypallergene nachgewiesen ist und die Exposition oder die Provokation mit diesen Allergenen Beschwerden auslösen. Bei der Verordnung einer SCIT sind einige Kontraindikationen zu beachten. Es gibt jedoch nach der neuen Leitlinie im Gegensatz zu früheren Empfehlungen nur noch relative Kontraindikationen. Eine von diesen ist zum Beispiel "eine schwerwiegende kardiovaskuläre Erkrankung (außer bei Insektengiftallergie)".
Bei Patienten mit einer solchen Erkrankung sollten der zu erwartende Nutzen und die Risiken der Behandlung individuell abgewogen werden, sagte Privatdozent Jörg Kleine-Tebbe, Koordinator der neuen Leitlinie, zur "Ärzte Zeitung". So sei eine SCIT auch bei einem Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung zu erwägen, wenn er schwere allergische Symptome habe, die ansonsten nicht ausreichend kontrollierbar seien.
Riskant sei für Herzkranke die Notfalltherapie mit Adrenalin, falls bei der SCIT schwere systemische Reaktionen auftreten. Diese seien jedoch extrem selten. Bei Patienten mit Insektengiftallergie sei eine SCIT selbst bei schwerer kardiovaskulärer Erkrankung sogar ratsam, da diese durch den nächsten Insektenstich mehr gefährdet seien als durch eine Hyposensibilisierung.
Eine weitere relative Kontraindikation sind schwere Autoimmunerkrankungen. Kleine-Tebbe: "Hat ein Patient zum Beispiel eine stabile, gut eingestellte Hashimoto-Thyreoiditis, spricht nichts gegen eine Hyposensibilisierung, wenn dieser Patient ausgeprägte allergische Symptome hat." Auch die frühere Empfehlung, eine SCIT nur bis zum 50. Lebensjahr anzubieten, sei aufgrund neuer Erkenntnisse nicht mehr gerechtfertigt.
Sublinguale Therapie bei Pollenallergie gut belegt
Eine Alternative zur SCIT ist die sublinguale Immuntherapie (SLIT). Die Datenlage hierzu sei zwar noch widersprüchlich, heißt es in der frisch aktualisierten Leitlinie. "Bei Erwachsenen mit allergischer Rhinokonjunktivitis kann die SLIT mit saisonalen Allergenen jedoch eingesetzt werden. Insbesondere dann, wenn die SCIT aufgrund von (systemischen) Nebenwirkungen zur Behandlung keine Option darstellt oder vom Patienten abgelehnt wird, kommt die SLIT in Frage."
STICHWORT
Spezifische Immuntherapie
Bei der spezifischen Immuntherapie (Hyposensibilisierung) ist die subkutane Immuntherapie (SCIT) mit wäßrigen Allergenen oder Allergoiden nach wie vor der Standard. Bei der klassischen Form beginnt im Herbst eine etwa achtwöchige Aufsättigungsphase, gefolgt von einer Erhaltungstherapie in vier- bis sechswöchigen Abständen über drei Jahre. Die Dosierung richtet sich nach dem jeweiligen Präparat. Eine weitere Option ist die Kurzzeit-SCIT. Je nach Extrakt werden vier bis acht Injektionen seitens der Hersteller vorgeschlagen. Allergologen empfehlen dieses Vorgehen vor allem für Patienten, denen die klassiche Therapie zu lange dauert, oder wenn die Pollensaison schon bald beginnt. Auch die sublinguale Therapie (SLIT), bei der das Medikament unter die Zunge geträufelt oder eine Tablette unter die Zunge gelegt wird, die dann mit Verzögerung geschluckt wird, ist eine Option. Die Wirksamkeit dieser Behandlung ist besonders bei Erwachsenen mit Birken- und Gräserpollenallergie recht gut belegt. Die SLIT wird vor allem dann empfohlen, wenn eine SCIT nicht in Frage kommt. Allerdings gibt es bei der SLIT im Gegensatz zur SCIT noch recht wenige Daten zum Langzeiteffekt. Und bei Kindern ist die SLIT noch nicht so gut untersucht.
