Kalziumantagonisten: Mit dem richtigen Partner weniger Knöchelödeme

NEW YORK (ob). Knöchelödeme sind eine der häufigsten unerwünschten Effekte von Kalziumantagonisten; das gilt vor allem für Substanzen vom Dihydropyridin-Typ. Nicht selten sind diese Ödeme der Grund für einen Therapieabbruch.

Periphere Ödeme unter Therapie mit Kalziumantagonisten beruhen in der Regel nicht auf einer Salz- und Wasserretention, dementsprechend ist eine diuretische Therapie meist wirkungslos. Diese Knöchelödeme sind nach heutigem Verständnis vielmehr Folge eines kapillären Hochdrucks.

Normalerweise wird die Filtration von Kapillarflüssigkeit beim Wechsel in die aufrechte Position durch eine orthostatische Vasokonstriktion sowohl im arteriolären als auch venösen Bereich konstant gehalten.

Kalziumantagonisten vermindern allerdings die präkapilläre Vasokonstriktion, was einen Anstieg des intrakapillären Drucks zur Folge hat, der wiederum zu einer Filtration von Kapillarflüssigkeit in das Interstitium führt.

Durch venöse Dilatation kann der kapilläre Überdruck reduziert werden. Für Blocker des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) wie ACE-Hemmer oder AT₁-Rezeptorantagonisten (Sartane) ist gezeigt worden, dass sie den postkapillären Widerstand senken und so den Kapillardruck normalisieren und den Flüssigkeitsaustritt reduzieren können.

Dass sich dies klinisch in einer deutlichen Reduktion von Knöchelödemen widerspiegelt, belegen jetzt Ergebnisse einer systematischen Studienübersicht der Arbeitsgruppe um Professor Franz Messerli in New York (Am J Med 2011; 124: 128-135).

Bei ihrer Literaturrecherche hat diese Gruppe 25 randomisierte kontrollierte Studien mit mehr als 17 000 beteiligten Patienten ausfindig gemacht, in denen jeweils eine Monotherapie mit Kalziumantagonisten mit einer Kalziumantagonist/RAS-Blocker-Kombination verglichen worden war.

Unter Monotherapie mit Kalziumantagonisten betrug die Inzidenz von Knöchelödemen 6 Prozent, was nach in anderen Studien gemachten Erfahrungen relativ niedrig erscheint. Die Autoren bieten hier als mögliche Erklärung die relativ kurze Behandlungsdauer (im Schnitt 9,2 Wochen) in den berücksichtigten Studien an.

Im Vergleich zur Monotherapie traten Knöchelödeme unter einer Kalziumantagonist/RAS-Blocker-Kombination mit einer Inzidenz von 3,2 Prozent signifikant seltener auf. Die relative Reduktion betrug 38 Prozent.

Die Rate der durch periphere Ödeme bedingten Therapieabbrüche wurde durch Kombination mit einem RAS-Blocker signifikant um 62 Prozent verringert (0,6 versus 2 Prozent).

Die Reduktion von Knöchelödemen war bei Kombination mit ACE-Hemmern signifikant stärker als bei Kombination mit Sartanen. Dieses Ergebnis eines indirekten Vergleichs beider Substanzgruppen - Direktvergleiche mit dem dem Zielkriterium Ödemreduktion gibt es nicht - ist allerdings mit Vorsicht zu bewerten - unter anderem deshalb, weil die Studien mit ACE-Hemmern im Vergleich zu den Sartan-Studien mehr als ein Jahrzehnt älter waren, was auch Messerli und seine Kollegen als Limitierung konzedieren.

Mit Blick auf den Reninhemmer Aliskiren sind die Ergebnisse noch nicht schlüssig. Allerdings gingen auch nur Daten einer einzigen Studie mit dieser relativ neuen Substanz in die Metaanalyse ein. Auch für Aliskiren zeichnet sich aber inzwischen eine ödemreduzierende Wirkung ab.

In der kürzlich publizierten ACCELERATE-Studie ist bei 1254 Hypertonikern eine initiale Kombinationstherapie mit Aliskiren/Amlodipin mit einer Aliskiren- und Amlodipin-Monotherapie verglichen worden.

Bedingt vor allem durch eine deutlich niedrigere Inzidenz von Knöchelödemen war die Verträglichkeit der Kombination besser als die einer mit Amlodipin gestarteten Stufenherapie