Liegt’s an Muskeln, Sehnen, Bändern, Gefäßen, Nerven? Tips zur kniffligen Diagnostik bei Kniekehlen-Schmerz

Stellen sich Patienten mit Beschwerden in der hinteren Knieregion vor, beginnt oft das große Rätselraten: Baker-Zyste - das fällt einem wohl noch am schnellsten ein. Rasch sind diverse bildgebende Verfahren angeordnet. Doch womöglich ist man danach genau so schlau wie zuvor.

Am häufigsten sind Weichteil- und Sehnenverletzungen

Diese Erfahrung haben wohl auch Dr. Julie A. Muché von der Uniklinik Maywood und Professor Paul H. Lento vom Rehabilitation Institute of Chicago im US-Staat Illinois gemacht. In der Zeitschrift "The Physician and Sportsmedicine" (32 (2), 2004) haben sie jetzt einen Leitfaden mit Tips zusammengestellt, wie den Ursachen der Beschwerden systematisch auf die Spur zu kommen ist.

Dazu lohnt es, sich im Anatomie-Atlas erneut zu vergegenwärtigen, welche Menge an Muskeln, Sehnen, Bändern, Gefäßen und Nerven in der hinteren Knieregion zu finden sind. "Vaskuläre, neurologische und iatrogene Ursachen posteriorer Knieschmerzen sollten nicht übersehen werden, auch wenn diese seltener vorkommen als Weichteil- und Sehnenverletzungen", betonen Muché und Lento. Auch müsse man benachbarte Gelenkregionen in die Überlegungen einbeziehen. Dazu gehören etwa Probleme im Sakroiliakal-Gelenk oder radikuläre Schmerzen.

Baker-Zysten sind meist asymptomatisch, können aber auch eine Art Völlegefühl in der Kniekehle und Schmerzen auslösen. Sie werden oft durch eine zugrundeliegende Arthrose, Rheumatoide Arthritis oder auch Meniskus-Läsionen verursacht. Gerade Hinterhornverletzungen der Menisci führen zu schwer lokalisierbaren Schmerzen in der Kniekehle, besonders bei starker Flexion des Kniegelenkes.

MRT-Bild gibt oft Hinweise auf die Ursache von Baker-Zysten

Vorteil einer Magnetresonanztomographie ist es, daß damit nicht nur eine Baker-Zyste lokalisiert, sondern oft auch deren Ursache festgestellt werden kann. Rupturiert eine Baker-Zyste, täuscht die folgende Schwellung im Unterschenkel unter Umständen eine Thrombose vor. Differentialdiagnostisch sprechen Ekchymosen um die Fußknöchel herum für die Zysten-Ruptur.

Eine weitere Quelle dorsaler Knieschmerzen ist der Muskel-Sehnen-Übergang der ischiokruralen Muskulatur (M. biceps femoris, M. semitendinosus, M. semimembranosus). Dabei kann es sich um Überlastungsschäden handeln, etwa bei Läufern oder Radfahrern. Typisch sind nach Angaben von Muché und Lento ein Druckschmerz im distalen Bereich der Biceps-femoris-Sehne sowie Schmerzen bei Streckung des Knies. Neurologische Symptome weisen gegebenenfalls auf ein Hämatom hin, welches etwa den N. tibialis komprimiert.

Es lohnt sich auch, die Popliteus-Sehne zu überprüfen. Der Popliteus-Muskel stabilisiert die posterolaterale Region des Knies und verhindert eine Translation des Unterschenkels nach vorn, besonders beim Bergablaufen. Es ist also auch ein typisches Läufer-Problem. Untersucht man einen Patienten in Bauchlage und rotiert die Tibia nach innen, wird er versuchen, gegen Widerstand das Knie zu beugen. Sind die Symptome auch im flektierten Zustand auslösbar, spreche das für eine Verletzung der Popliteus-Sehne, so Muché. Dann heißt es: PECH, was für Pause, Eis, Compression und Hochlagerung steht. Und zwar mindestens für sechs Wochen. Fange man zu früh wieder mit dem Training an, könne sich die Original-Verletzung weiter erheblich verschlechtern, betont die Orthopädin.

Weitere Schmerzquellen in der posterolateralen Region sind das Außenband mit Gelenkkapsel und dem hinteren Kreuzband, welche in Knieflexion das Knie nach hinten stabilisieren. Bei Instabilitäten fällt beim Laufen oder auch im Stehen eine leichte Varus-Stellung auf. Typischer Unfallmechanismus mit Verletzungen der posterolateralen Strukturen sind Traumata mit gestrecktem Bein. Die Beschwerden sind zunächst gering, nehmen dann aber allmählich zu. Über dem Fibulaköpfchen besteht dann oft ein Druckschmerz ebenso wie in der lateralen Kniekehlen-Region. Im Röntgenbild falle eine laterale Aufklappbarkeit des Gelenkes auf, so Muché und Lento. Im MRT könne man die verletzten Strukturen aber besser identifizieren.

Beschwerden durch Nerven und Gefäße

Nicht vergessen werden sollten auch die Nerven und Gefäße. So kann eine Muskelhypertrophie durchaus die A. poplitea komprimieren. Betroffen sind meist Sportler. Die Fußpulse schwächen sich bei Hyperextension des Knies ab oder verschwinden ganz. Selten sind nach Angaben von Muché und Lento Schäden des N. popliteus und N. tibialis, etwa bei Kompression durch fibröse Strukturen. Es gibt aber Berichte, daß nach chirurgischer Dekompression die Beschwerden völlig verschwanden.