Mamma-Screening ohne Einfluss auf die Mortalität

TORONTO. Blickt man auf die einschlägigen Publikationen der vergangenen Jahre, scheinen die Früherkennungsuntersuchungen zu den diversen Tumorarten nicht zuletzt eines gefördert zu haben: das Verständnis von Beurteilungsfallen.

Dazu gehören "Lead Time Bias" (das scheinbar verlängerte Überleben aufgrund früherer Diagnose) und "Length Time Bias" (selektive Diagnose langsam wachsender Tumoren). Auch das Problem von Überdiagnosen - das Erkennen von Malignomen, die ohne Screening klinisch nicht relevant geworden wären - hat an Gewicht gewonnen.

All dies fließt in die Interpretation der Befunde ein, auf die eine Arbeitsgruppe um Anthony Miller (University of Toronto) im Zuge der Canadian National Breast Screening Study gestoßen ist (BMJ 2014; 348: g366).

Anfang bis Mitte der 1980er-Jahre waren hierfür fast 90.000 Frauen im Alter von 40 bis 59 Jahren entweder in ein Mammografie-Screening (fünf jährliche Untersuchungen) einbezogen oder einer Kontrollgruppe zugeteilt worden. Die Frauen in der Mammografie-Gruppe und alle Frauen im Alter ab 50 Jahren unterzogen sich einer jährlichen Tastuntersuchung der Brüste. Die anschließende Nachbeobachtungszeit betrug 25 Jahre.

Während der Screening-Periode erhielten 666 Frauen in der Mammografie-Gruppe die Diagnose eines invasiven Mammakarzinoms. 484 (73,3 Prozent) dieser Tumoren verdankten ihre Entdeckung dem Screening, 454 waren zu diesem Zeitpunkt palpabel. In der Kontrollgruppe wurde bei 524 Frauen Brustkrebs erkannt.

Über die gesamte 25-jährige Nachbeobachtung hinweg war kein statistisch signifikanter Unterschied in der kumulativen Gesamt- bzw. Brustkrebssterblichkeit zwischen beiden Gruppen festzustellen. Bei 3250 Frauen im Mammografie- und 3133 im Kontrollarm der Studie wurde Brustkrebs festgestellt, 500 bzw. 505 starben daran.

Allerdings unterschieden sich die 25-Jahres-Überlebensraten von Brustkrebspatientinnen in der Mammografie- und in der Kontrollgruppe signifikant (70,6 versus 62,8 Prozent). Die längere Überlebenszeit ging hierbei aufs Konto von Karzinomen, die nicht palpabel gewesen und allein durch die Röntgendiagnostik entdeckt worden waren.

An dieser Stelle mischen sich die erwähnten Beurteilungsfallen ins Spiel. Da sich die kumulativen Mortalitätszahlen nicht unterschieden, ist der scheinbare Überlebensvorteil durch das Mammografie-Screening mit der früheren Diagnose beziehungsweise der Diagnose von langsam wachsenden Tumoren zu erklären.

Hinzu kommt, dass ab 15 Jahren Nachbeobachtung ein stabiler Überschuss von 106 Krebsdiagnosen im Mammografiearm verblieb, was impliziert, dass 22 Prozent der positiven Screening-Befunde (106 von 484) als Überdiagnosen zu werten sind.

Nimmt man an, es handle sich bei den überdiagnostizierten Tumoren um nicht palpable Geschwülste, und stellt man dies der Gesamtzahl von 212 allein durch Mammografie entdeckten Karzinomen gegenüber, ergibt sich für nicht tastbaren Brustkrebs eine Überdiagnoserate von 50 Prozent.

"Abschließend betrachtet zeigen unsere Daten, dass ein jährliches Mammografie-Screening im Vergleich zu alleiniger körperlicher Untersuchung bei Frauen zwischen 40 und 59 Jahren die krebsspezifische Mortalität nicht zu senken vermag", resümieren Miller und Kollegen.

Sie verweisen darauf, die in der Canadian National Breast Screening Study entdeckten Tumoren seien generell relativ klein (1,91 cm im Mammografie-, 2,10 cm im Kontrollarm) und die Lymphknoten selbst im Kontrollarm bei zwei von drei Frauen nicht befallen gewesen. Auch seien Patientinnen in früheren Studien, die deutliche Screening-Vorteile ergeben hatten, nicht adjuvant behandelt worden. (rb)