Mini-Aneurysmen im Hirn besser in Ruhe lassen?

NEW HAVEN. Nicht rupturierte intrakranielle Aneurysmen finden sich bei etwa drei Prozent der Erwachsenen. Weit mehr als 80 Prozent davon sind klein, mit Durchmessern von 3–4 mm. Sofern die Durchmesser 7 mm nicht überschreiten, ist das Rupturrisiko relativ gering und liegt bei deutlich unter ein Prozent pro Jahr.

Intrakranielle Aneurysmen dieser Größe verursachen nur ausnahmsweise Beschwerden; die meisten werden daher zufällig entdeckt. Ist ein solcher Befund aber erst einmal erhoben, wird es nicht nur den Patienten mulmig, sondern auch ihren Ärzten. Denn das Risiko für ein Platzen solch kleiner Aneurysmen mag gering sein – auch viele der rupturierten Aneurysmen sind klein, und der einzige Weg, eine Ruptur und eine subarachnoidale Blutung zu verhindern, ist das chirurgische Ausschalten des Aneurysmas.

Die chirurgische Intervention via Coiling ist aber gerade bei Mini-Aneurysmen mit einer Größe von 3 mm oder weniger durchaus anspruchsvoll – und nicht ungefährlich: Die intraprozedurale Rupturrate beträgt sieben Prozent, die Inzidenz thromboembolischer Komplikationen liegt bei vier Prozent.

Modellbasierte vergleichende Effektivitätsanalyse

Die Frage, wie die Nutzen-Schaden-Bilanz bei verschiedenen Umgangsweisen mit intrakraniellen Mini-Aneurysmen ausfällt, hat Ajay Malhotra, Radiologe an der Yale School of Medicine in New Haven, im Zuge einer modellbasierten vergleichenden Effektivitätsanalyse zu beantworten versucht (JAMA Neurol 2017; online 20. November). Zusammen mit einem Studienteam speiste er dafür relevante Daten aus der medizinischen Literatur in die Berechnungen ein. Bezogen wurden die Kalkulationen auf eine simulierte Kohorte von 10.000 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 50 Jahren.

Der höchste Nutzen ergab sich dabei für eine Strategie, die keine Therapie und auch keine präventiven Nachkontrollen vorsah. Im Schnitt können Patienten mit Mini-Aneurysmen dann noch mit 19 Lebensjahren bei voller Gesundheit rechnen (Quality Adjusted Life-Years, QALY). Es folgt eine Strategie mit Kontrollbildgebung alle fünf Jahre mit 18 QALY. Lautet die Therapieentscheidung hingegen auf Coiling, sind 17,5 QALY zu erwarten. Die neurochirurgische Intervention würde Patienten demnach rund zwei gesunde Lebensjahre kosten.

Sofortiges Coiling bei jährlichem Rupturrisiko über 1,7 Prozent!

Dies alles gilt, solange das jährliche Rupturrisiko 1,7 Prozent nicht überschreitet. Liegt das Risiko über 1,7 Prozent, ist sofortiges Coiling die zu empfehlende Strategie. Das errechnete Risiko für das geschilderte Modellkollektiv lag bei 0,23 Prozent.

In einem Kommentar zur Studie weist Claiborne Johnston von der University of Texas in Austin darauf hin, dass Neurochirurgen ein einmal entdecktes Mini-Aneurysma trotz der geringen Rupturgefahr in vielen Fällen dennoch interventionell angehen.

Wer einmal gelernt habe, ein intrakranielles Aneurysma sei eine tickende Zeitbombe, könne schwer die Finger davon lassen, so Johnston. Zwar sei es richtig, dass auch kleine Aneurysmen platzten. Doch seien das nicht notwendigerweise jene, die zufällig entdeckt würden. "Diese kleinen, nicht rupturierten Aneurysmen wachsen fast nicht und reißen praktisch nie", meint der texanische Schlaganfallspezialist.

Möglich sei hingegen, dass sich die geplatzten Aussackungen erst Tage, vielleicht Stunden vor der Ruptur gebildet hätten und die zufällig gefundenen überproportional stabil seien. "Diese Möglichkeit passt sicher zu den Daten."