Unter guten Bedingungen kein Problem

MÜNCHEN. Die gestiegene Lebenserwartung und die vergleichsweise einfache und effektive Therapie führen dazu, dass HIV-positive Frauen über Familienplanung nachdenken und Kinder haben wollen. In vieler Hinsicht kehrt dabei Normalität ein: von der natürlichen Zeugung bis zur vaginalen Geburt. Voraussetzung ist, dass die jeweilige Frau bereits von ihrer HIV-Infektion weiß und dass sie optimal antiretroviral sowie effektiv behandelt ist. Unter diesen Bedingungen liegen die Raten der Mutter-Kind-Transmission des HI-Virus deutlich unter einem Prozent, berichtet Privatdozentin Andrea Gingelmaier aus München-Pasing (MMW 2016; S2/158: 46-48).

"Eine der größten Herausforderungen zeigt sich im Moment durch die zunehmende Zahl vorwiegend afrikanischer Flüchtlinge", schränkt die Gynäkologin ein. Diese wüssten oft nichts von ihrer Infektion oder hätten keine Möglichkeit gehabt, eine optimale antiretrovirale Kombinationstherapie (cART) zu erhalten. Manchmal wurde das Virus dann bereits intrauterin auf das Kind übertragen.

Insgesamt erfahren etwa ein Drittel der HIV-positiven Schwangeren erst während ihrer Schwangerschaft von der Infektion, so Gingelmaier unter Verweis auf Studien. Nicht zuletzt vor diesem Hintergrund gehört das Angebot eines HIV-Tests bei Gynäkologen längst zur Routine. Inzwischen wird dies auch im Mutterpass dokumentiert, das Testergebnis darf dort aber laut Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nicht erscheinen.

Natürliche Zeugung möglich

Ist die Viruslast therapeutisch maximal supprimiert, gilt die sexuelle Übertragung des HI-Virus als sehr unwahrscheinlich – eine wichtige Botschaft für HIV-diskordante Paare. War früher HIV-positiven Frauen mit HIV-negativem Partner zur Selbstinsemination geraten worden und sollten HIV-negative Frauen mit HIV-positivem Partner eine künstliche Befruchtung mit vorher gereinigten Spermien in Anspruch nehmen, eröffnet sich jetzt die Möglichkeit der natürlichen Zeugung eines Kindes, das darüber hinaus mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit gesund zur Welt kommen wird.

Gingelmaier: "Voraussetzungen dafür sind: Eine effektive cART über sechs Monate mit einer vollständig supprimierten Viruslast, keine bestehenden sexuell übertragbaren Erkrankungen und die Ermittlung des optimalen Zeitpunkts des Geschlechtsverkehrs." Letzteres kann mit Ovulationstests oder der LH (luteinisierendes Hormon)-Bestimmung im Urin erfolgen. Damit lässt sich der Eisprung auf etwa 36 Stunden eingrenzen. Gleichwohl sollte der HIV-negative Partner stets über das minimale Restrisiko einer Virustransmission Bescheid wissen und einverstanden sein.

Eine Teratogenität aktueller antiretroviraler Substanzen ist selten. Empfohlene antiretrovirale Wirkstoffe in der Schwangerschaft sind etwa die NRTI (nukleosidale Reverse-Transkriptasehemmer) Tenofovir und Abacavir, jeweils in Kombination mit Emtricitabin, und die Kombination Zidovudin/Lamivudin. Bei den NNRTI (nicht nukleosidale Reverse-Transkriptasehemmer) wird Nevirapin empfohlen, bei den Proteaseinhibitoren Lopinavir/r, Atazanavir/r und Saquinavir/r.

Zu beachten ist aber, dass die Fertilität HIV-positiver Frauen unter Therapie eingeschränkt sein kann und dass die HIV-Therapie bei Männern die Spermienqualität beeinträchtigt. Ist dies der Fall, kommt bei Kinderwunsch nur eine assistierte Reproduktion in Betracht – seit 2010 übernehmen Krankenkassen innerhalb definierter Grenzen auch bei HIVpositiven Paaren die Kosten für eine künstliche Befruchtung.

Bereits seit 2008 ist in der Leitlinie verankert, dass bei supprimierter Viruslast unter cART die vaginale Geburt befürwortet wird, es sei denn geburtshilfliche Gründe sprechen dagegen. Dies werde noch nicht an allen deutschen Geburtskliniken umgesetzt, kritisiert Gingelmaier. Bei Schwangerschaft ohne ART zum Zeitpunkt der Konzeption soll möglichst erst ab der 13. Schwangerschaftswoche die ART begonnen werden. Besteht keine Behandlungsindikation nach CD4-Zellzahl, wird die Transmissionsprophylaxe zwischen der 13. und 24. Schwangerschaftswoche empfohlen. Liegt dann die Viruslast zum Geburtszeitpunkt bei unter 50 Kopien/ml, kann vaginal entbunden werden. Ist dies nicht der Fall, erfolgt die elektive Sectio.

Prophylaxe beim Neugeborenen?

Auch die Notwendigkeit der medikamentösen Postexpositionsprophylaxe beim Neugeborenen wird inzwischen in Frage gestellt. In der Schweiz wurde vor einem Jahr die Empfehlung, beim Kind postpartal eine HIV-Therapie vorzunehmen, gestrichen, wenn die Viruslast der Mutter zum Zeitpunkt der Geburt unterdrückt ist. Hierzu sind die Diskussionen noch nicht abgeschlossen. In der deutsch-österreichischen AWMF-Leitlinie wird die postnatale Prophylaxe von der mütterlichen Viruslast und der peripartalen Risikosituation abhängig gemacht.

Bleibt noch die Frage des Stillens: "Eine klare Empfehlung kann dazu im Moment nicht gegeben werden", so Gingelmaier. Wenn die Mutter aber unbedingt stillen möchte, solle diese entsprechend beraten und begleitet werden, "da sie sonst oft ‚heimlich‘ stillen."