Ärzte zur Fehlermeldung aufgefordert

BERLIN. Ärzte sollen künftig nicht nur unerwünschte Arzneimittelwirkungen an die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft melden, sondern auch Fehler, die im Medikationsprozess unterlaufen sind, die zu einem Schaden geführt haben oder hätten führen können.

Ein entsprechendes Pilotprojekt zur Erfassung und Bewertung von Medikationsfehlern im Rahmen des bestehenden Spontanmeldesystems hat die Kommission bereits 2015 gestartet; es wird vom Bundesgesundheitsministerium bis Ende 2017 gefördert.

Hintergrund ist eine Erweiterung der europäischen Pharmakovigilanz-Richtlinie (2010/84/EU): Damit werden nicht nur unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei bestimmungsgemäßem Gebrauch erfasst, sondern auch tatsächliche oder mögliche Schäden bei Medikationsfehlern.

Medikationsprozess im Blick

Als Medikationsfehler gilt ein Abweichen vom optimalen Medikationsprozess, nicht jedoch ein beabsichtigter und begründeter Off Label Use. Er kann jeden Schritt im Medikationsprozess betreffen und durch jeden Beteiligten verursacht werden.

Als Medikationsfehler gilt auch die Nichtbeachtung bereits zuvor festgestellter Unverträglichkeiten, also beispielsweise eine Agranulozytose als Reaktion auf Metamizol. Auch die Nichtbeachtung von Interaktionen zwischen verschiedenen Wirkstoffen kann ein Fehler sein.

Ganz wesentlich für meldende Ärzte ist, dass sie keine haftungsrechtlichen Folgen befürchten müssen. Die Weitergabe der Meldungen an die Arzneimittelbehörden erfolgen pseudonymisiert.

"Die Erfassung von Medikationsfehlern soll in einer offenen und angstfreien Atmosphäre des Austauschs und der Diskussion erfolgen. Nur so wird es möglich sein, eine konstruktive Fehlerkultur zu etablieren und mit den gewonnenen Erkenntnissen die Arzneimitteltherapiesicherheit zu verbessern", betont die Arzneimittelkommission.

Meldung anonym möglich

Grundsätzlich sei die Meldung zwar auch anonym möglich. Wünschenswert sei aber der direkte Kontakt zwischen meldendem Arzt und Kommission, um Rückfragen zu ermöglichen.

Das Ziel des Projektes ist es, zu untersuchen, ob eine systematische Erfassung von medikationsfehler-bedingten unerwünschten Wirkungen innerhalb der bestehenden Meldestrukturen machbar ist, und ob aus einer systematischen Analyse dieser Fälle verwertbare Aussagen zu Risikofaktoren und möglichen Interventionsstrategien abgeleitet werden können, um Fehler künftig zu vermeiden.

Die Fehlermeldung ist relativ einfach und darauf ausgerichtet, möglichst wenig Zeitaufwand zu verursachen. Auf der Internet-Startseite der Arzneimittelkommission findet sich in der linken Spalte der Zugang zum "Projekt Medikationsfehler".

Mit einem Klick gelangt man auf die Seite der Meldebögen: Jeweils in einem PDF und einem Online-Format finden sich hier der vereinfachte "Bericht über Medikationsfehler" und der "Bericht über Medikationsfehler mit Zusatzinformationen".