DMP: Versorgung auf mittelalterlichem Niveau

Seit fast 20 Jahren stehen niedergelassenen Haus- und Fachärzten sowie den Patienten strukturierte Versorgungsprogramme als Option offen – eingeführt wurden die ersten beiden Disease-Management-Programme (DMP) Diabetes Typ 2 und Brustkrebs im Juli 2002. Der Reiz für Ärzte: Sie bekommen bestimmte Aktivitäten im DMP extrabudgetär honoriert. Der Reiz für Kassen: Ihnen winken für jeden eingeschriebenen Patienten Mittel aus dem Risikostrukturausgleich.

Der Reiz für Patienten: Ihnen soll eine strukturierte Versorgung ihres jeweiligen Leidens zukommen, die sie an ihren behandelnden Haus-oder Facharzt bindet und so für Kontinuität und Monitoring in der Behandlung sorgt. Eine Win-win-win-Situation?

Ein Blick hinter die Kulissen offenbart trotz des güldenen DMP-Antlitzes Schwachstellen im System: Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) legt die jeweilige DMP-Anforderungen-Richtlinie (DMP-A-RL) fest, die sich unter anderem an aktuellen wissenschaftlichen Leitlinien orientiert. Er will dafür sorgen, dass die DMP-A-RL möglichst immer à jour sind – schließlich trägt eine innovative Versorgung in der Regel zumindest langfristig auch zu Kosteneinsparungen bei. Sein Knecht ist dabei das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Dies checkt die jeweiligen DMP auf Kongruenz zu den aktuellsten Leitlinien und gibt Aktualisierungsempfehlungen.

So ist es nun gerade wieder mit dem DMP Brustkrebs geschehen, das zuletzt im Oktober 2018 aktualisiert worden ist. Und das Delta ist in der Tat groß: In den DMP sind weder die in der Kassenmedizin längst angekommenen biomarkerbasierten Tests OncotypeDX, EndoPredict, MammaPrint und Prosigna noch die Leitlinienempfehlungen zur operativen Lymphknotenentfernung im Achselbereich und im regionären Lymphabflussbereich integriert. Die reine DMP-basierte Versorgung findet – gemessen an der Innovationsdynamik – quasi auf mittelalterlichem Niveau statt. Da nützt es – aus der Perspektive des Gesetzgebers – auch nichts, wenn Ärzte Spielraum neben dem DMP-Feld haben. Schließlich dient die Strukturierung ja gerade der Bändigung der Spontaneität.

Aber zurück: Zusätzlich fand das IQWiG in den Leitlinien auch Versorgungsaspekte beschrieben, die bisher nicht in der DMP-A-RL thematisiert werden: „Brustkrebs des Mannes“ sowie „Brustkrebs und Schwangerschaft“. Die Empfehlung lautet auf Aufnahme in das DMP Brustkrebs.

Das Grunddilemma der DMP ist eine dem Modell inhärente Strukturschwäche. Die einzelnen DMP basieren auf aktuellen wissenschaftlichen Leitlinien. Diese wiederum spiegeln aber in der Regel auch nicht den innovativsten Versorgungsweg wider, da auch deren Erstellung und Konsentieren in den Fachgesellschaften in der Regel Jahre in Anspruch nimmt. Die Formel muss somit zwangsweise dahingehend lauten, dass mit DMP per se keine Versorgung möglich ist, die die jüngsten Innovationen am Markt berücksichtigt. Und genau das konterkariert aber den auch wissenschafts- wie gesundheitspolitisch konsentierten Willen zur Stärkung der Translation in Deutschland, die auch ein Teil zum Wohlstandsfundament beitragen soll.

DMP sollten also auf den Prüfstand und nicht nur generalüberholt, sondern wirklich zukunftstauglich modifiziert werden.