Ärzte Zeitung, 11.12.2017

Krankenversicherung

Bürgerversicherung auf der Agenda – doch mit welchen Nebenwirkungen?

Wieder fällt die Verantwortung für die Regierungsbildung der SPD auf die Füße. Sie wird einen hohen Preis dafür fordern, beispielsweise auch die Bürgerversicherung. Doch der Weg dahin ist mit Risiken und unsozialen Wirkungen gepflastert.

Von Helmut Laschet

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Auf steinigem Weg, doch in die Regierungsverantwortung? SPD-Chef Martin Schulz beim Parteitag am letzten Donnerstag.

© Michael Kappeler/dpa

Klar ist: Würde heute ein Krankenversicherungssystem neu konstruiert und auf die grüne Wiese gestellt, so sähe dies wohl anders aus als die Gesundheitswelt, in der wir leben. Die Realität zweier unterschiedlicher Versicherungssysteme sieht die SPD als ungerecht an und nimmt – nachdem am vergangenen Donnerstag der Parteitag grünes Licht für erste Gespräche mit der Union gegeben hat – den vierten Anlauf, ihr Konzept der Bürgerversicherung in einen Koalitionsvertrag zu bringen.

Was würde sich wie für wen ändern?

Auf der Leistungsseite: Die Standardabsicherung in der PKV entspricht zu rund 80 Prozent der in der GKV. Das gilt für Krankenhausleistungen, die hier wie dort nach DRG abgerechnet werden. Seit dem AMNOG profitiert die PKV von der Evaluationsleistung des GBA und IQWiG und der Verhandlungsleistung der GKV – und zahlt dafür. Allerdings kennt das PKV-System keine Regresse, ein gewisser Vorteil. Unterschiede zwischen Privat- und Kassenpatienten existieren nur in der ambulanten (zahn-)ärztlichen Versorgung. Die These, Kassenpatienten seien beim Zugang in die ambulante Versorgung benachteiligt, ist inzwischen gründlich durch mehrere KBV-Versichertenumfragen und mit Terminservicestellen evaluiert: Es gibt graduelle Unterschiede.

Die SPD verkauft die Katze im Sack

Auf der Versichertenseite: komplett unterschiedliche Verhältnisse; in der GKV ein Solidarsystem, das Beiträge nach der Leistungsfähigkeit erhebt, in der PKV ein Versicherungssystem, in dem Prämien nach Risiko kalkuliert sind.

Darum ist es wichtig, den Weg in ein einheitliches Versicherungssystem zu beschreiben – und hier verkauft die SPD die Katze im Sack. Weil knapp 8,8 Millionen PKV-Versicherte nicht zwangsweise in die GKV geschickt werden können, kann man nur einen freiwilligen Wechsel anbieten. Ob dauerhaft oder nur für ein gewisses Zeitfenster, bleibt offen.

Das führt zu einer Selektion mit sehr unsozialdemokratischen Wirkungen: Rentner, Freiberufler und Selbstständige mit eher geringem Einkommen und Menschen manifesten Erkrankungen, die innerhalb der PKV keine Wechselmöglichkeit mehr haben, würden unter die warme Solidardecke der GKV schlüpfen. Gerade bei den Rentnern ist das zweifach unsolidarisch: Einst haben sich diese, nicht selten gut verdienenden Privatversicherten der Solidarität der GKV entzogen und von den günstigeren Prämien der PKV lange Zeit profitiert; und nun, wo Morbiditäts- und Prämienrisiko steigen, soll die Solidargemeinschaft einspringen. Wo bleibt sozialdemokratische Logik?

Und die Beamten? Viele wünschen sich offenbar die Öffnung der GKV, was nur funktionieren würde, wenn die Dienstherren sich am Beitrag mit 7,3 Prozent beteiligen. Hamburg will diesen Weg gehen. Aber eine solche Wahloption ist noch lange nicht die Abschaffung des Beihilfesystems und eben nicht die Einführung der Bürgerversicherung für Beamte.

Konvergenz von EBM und GOÄ als Kompromiss?

Bei diesen Hürden könnte es sein, dass die Koalitionäre in spe auf eine Rekonstruktion des Versicherungssystems verzichten und sich auf die ambulante ärztliche Versorgung stürzen. Das Reformprojekt hieße dann: Konvergenz von EBM und GOÄ. Das würde vom ersten Tag der neuen GroKo Fundamentalkrach mit nahezu allen ärztlichen Organisationen bedeuten. In der Sache gibt es nur ein vages Versprechen aus der SPD, in einer neuen Gebührenordnung die Verluste bei der Privatliquidation zu kompensieren. Das Versprechen taugt wenig, schon deshalb, weil die Verteilungswirkung je nach Arztgruppe und Praxistyp sehr unterschiedlich sein wird.

Eine Konvergenz der Vergütung wäre überdies erst dann erreicht, wenn die gleichen Honorarsteuerungsmechanismen angewendet würden: Hier steht dem GOÄ-Modell einer reinen Einzelleistungsvergütung ohne Budgetelemente das EBM-Modell mit MGV, RLV, Abstaffelung, Quotierungen und Abrechnungsbegrenzungen gegenüber. Zu entscheiden wäre auch darüber, ob die PKV in eine Vertragspartnerschaft an der Seite der GKV mit dem KV-System als Gegenüber eintritt.

So viel ist sicher: Die Bürgerversicherung wird nicht über Nacht kommen. Spätestens wenn sie im Koalitionsvertrag steht, muss aber über die Nebenwirkungen nachgedacht werden – ernsthaft.

[12.12.2017, 17:00:57]
Dr. Jürgen Schmidt 
Man glaube keiner Umfrage, die man nicht selbst manipuliert hat!
In den Kommentarspalten der Ärztezeitung findet sich fast alles, was zum Thema zu sagen ist, wenngleich der Inhalt der griffigen Bezeichnung „ Bürger-versicherung“ keineswegs klar umrissen ist und auch nicht von alle Diskutanten gleich verstanden wird.

Diese Unschärfe dürfte auch im Ergebnis der Beantwortungen der nun mehrfach ins Feld geführten Umfragen eine gewichtige Rolle spielen. Neben einer Umfrage von Infratest Dimap aus dem Jahre 2004 sind eine Umfrage der IG Metall aus dem Jahr 2016 und 2017 von der INSA für BILD bekannt. Zur letzteren schreibt der VERSICHERUNGSBOTE, offensichtlich ein Organ der Versicherungswirtschaft in einer online verfügbaren Veröffentlichung folgendes:

„Die Bundesbürger sprechen sich mehrheitlich für eine Bürgerversicherung aus: So lautet das Ergebnis einer aktuellen Umfrage im Auftrag einer großen Boulevardzeitung. Gerade ältere Personen befürworten demnach eine Bürgerversicherung mit großer Mehrheit. Allerdings wurde die Zustimmung anhand einer Aussage ermittelt, die doch recht vage formuliert war.
Sollen die privaten Krankenversicherer im Neugeschäft nur noch Zusatzversicherungen anbieten dürfen und sich alle Deutschen verpflichtend gesetzlich versichern müssen? So in etwa hätte eine Frage ausfallen können, wenn die Zustimmung der Bundesbürger zu einer Bürgerversicherung ermittelt werden soll. Aber eine repräsentative Umfrage der Trendforscher von INSA Meinungstrend, in Auftrag gegeben von der BILD-Zeitung, hat genau dies eben nicht abgefragt.
Stattdessen wurden die 2.044 Teilnehmer der Online-Studie mit einer Aussage konfrontiert, die viel Interpretationsraum lässt. Sie lautete konkret: „Die gesetzlichen Krankenkassen sollten zu einer Bürgerversicherung zusammengeschlossen werden, in welche auch Beamte, Selbstständige und Freiberufler wechseln können.“ Hierzu konnten sich die Teilnehmer zustimmend oder ablehnend äußern.
Die Betonung in dieser Aussage liegt auf „wechseln können“: „

Fazit: Man glaube keiner Umfrage, die man nicht selbst manipuliert hat!
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[12.12.2017, 10:01:05]
Dr. Klaus Günterberg 
Wie soll mit weniger Beitrag eine bessere Behandlung finanziert werden? Bürgerversicherung: Ein Beispiel verkürzten Denkens.
Gleiche (finanzielle) Belastung + gleiche Wartezeiten + gleiche Behandlung = Gerechtigkeit. Genannt Bürgerversicherung. Das klingt erst einmal gut.

Es sei aber die Frage erlaubt: Gibt es überhaupt Gerechtigkeit?? Bei den Veranlagungen, die wir Menschen mitbringen, bei unseren Schulnoten und Beurteilungen, bei den Chancen im Leben, in der Partnerschaft, im Berufsleben, bei Gesundheit und Krankheit? Wenn schon Kinder an Krebs erkranken – wo ist da Gerechtigkeit?
Gerechtigkeit ist ein edles Ziel, das man m. E. wohl nie erreichen wird. Auch nicht durch eine Bürgerversicherung. Wird danach jemand besser behandelt werden? Würde dadurch der Ärztemangel gemindert? Würden die Wartezeiten verkürzt? Für die Mitglieder der GKV wohl nicht, für die Mitglieder der PKV würden sie sich sehr verlängern.

Gleiche finanzielle Belastung hieße auch Gleichbenadlung bei den Beiträgen. Würde sich bei einer Bürgerversicherung die finanzielle Situation der Krankenversicherung verbessern?
Bei der GKV gilt: Wer berufstätig ist, zahlt Beitrag, die Familie ist kostenlos mitversichert. Bei der PKV muss dagegen für jedes Familienmitglied extra bezahlt werden. Da würden die PKV-Familien bei der Bürgerversicherung voraussichtlich wohl sehr viel weniger bezahlen. Dasselbe gilt für die Rentner. Da zahlen die PKV-Rentner ihren (mit dem Alter gestiegenen) vollen Beitrag weiter; der liegt oft beim Zehnfachen des Beitrags eines GKV-Rentners. Bei einer Bürgerversicherung wären sie den heutigen GKV-Rentnern auch finanziell gleichgestellt.
Da nähme die Bürgerversicherung, man denke auch an die demographische Entwicklung, also deutlich weniger ein als heute GKV und PKV zusammen. Wie soll dadurch in Deutschland eine bessere Behandlung finanziert werden? Wir haben bei der Bürgerversicherung wieder einmal ein Beispiel verkürzten Denkens.

Dr. Klaus Günterberg
Gynäkologe. Berlin
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[12.12.2017, 09:54:15]
Anne C. Leber 
Leserzuschrift von Steffen Bischoff
Schon die Forderung nach einer sogenannten Bürgerversicherung führt in die Irre, weil damit unterstellt wird, jetzt seien gar nicht alle Bürger versichert. Geschickt gemacht, aber unredlich. Außerdem ist es nicht das, was die meisten Menschen in Deutschland bewegt.
Interessant ist, dass die gesetzlichen Kassen die Verschmelzung beider Versicherungsarten kritisch sehen. Aus deren Sicht müssen die Altersrückstellungen aus der PKV mit in die GKV genommen werden. Aha, es geht also um Enteignung. Warum thematisiert das niemand?
Warum wird der Vergleich mit anderen Einheitsversicherungen (Großbritannien, Polen, DDR) so sehr vermieden. Die genannten Beispiele sind mehr als abschreckend. Jeder, der es sich in der DDR leisten konnte oder wollte, ist zu einer Privatsprechstunde gegangen (Chefarzt, kurze Wartezeit, ausführliche Beratung - klingt irgendwie bekannt).
Die Linke kann es nicht verstehen, dass Leute mit mehr Geld auch mehr kaufen können und seien es Gesundheitsdienstleistungen.
Ganz unverständlich bei dieser Scheindebatte ist für mich, dass nirgendwo die Forderung nach einer allgemeinen Privatversicherung erhoben wird. Da sollten doch dann alle profitieren und es findet keine Nivellierung auf das niedrigste Niveau statt.
Die meisten Kommentare zum Thema lesen sich für mich wie hilflose Abwehrmanöver.

Steffen Bischoff,
Dresden
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[11.12.2017, 19:00:44]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Chapeau! [?a'po?] Helmut Laschet
Sehr gut auf den Punkt gebracht. Bei einem erneuten GROKO-Gerechtigkeits-Koalitions-Ringen zwischen SPD und CDU/CSU müssten noch weitere, für die SPD eher peinliche Gerechtigkeitslücken geschlossen werden: Aufhebung der Beitragsbemessungsgrenze (BBG) und Verbeitragung "Sonstiger Einkünfte" bei sinkender Lohnquote für alle Bürgerinnen und Bürger.

Sonst wäre das Ding doch gar keine "BÜRGERVERSICHERUNG" mehr! Aber darüber denkt die SPD lieber gar nicht erst nach. Und entlarvt ihre Bürgerversicherung als rein propagandistische Worthülse.

Mf + kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler  zum Beitrag »

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