Die Krebsmedizin sorgt für Aufschwung

NEU-ISENBURG. "Die wissenschaftlichen und klinischen Fragestellungen in der Pathologie, aber auch Bedarf und Umfang von Untersuchungen in der Routine haben in den letzten Jahren stark zugenommen", betont Professor Dietmar Schmidt aus Viersen. Er war einer der beiden Präsidenten des Kongresses der International Academy of Pathology (IAP) und der European Society of Pathology (ESP) in Köln.

"Der interdisziplinäre Charakter des Fachgebiets hat sich verstärkt, zum Beispiel bei Schnittmengen mit der Humangenetik, der Labormedizin und der Molekularbiologie", sagte Schmidt im Gespräch mit der "Ärzte Zeitung".

Beim Weltkongress in Köln, zu dem mehr als 3000 Pathologen gekommen waren, lag der Schwerpunkt auf der Krebsmedizin. "Die Onkologie ist der hauptsächliche Trigger für die Pathologie", sagte Schmidt, ausgelöst vor allem durch die für Therapieentscheidungen bei der Präzisionsmedizin und bei den neuen Immuntherapien erforderlichen Tests auf Biomarker.

Professor Hans H. Kreipe, Direktor des Instituts für Pathologie der Medizinischen Hochschule Hannover, bestätigte dies im Gespräch mit der Ärzte Zeitung. "Malignome sind eine Erkrankung des Genoms und die Pathologie sucht nach Achillesfersen bei Tumoren: Nach Veränderungen von Genen oder Genaktivierungen, ohne die der Tumor nicht wachsen oder nicht überleben kann und die Angriffspunkte für Medikamente sind", sagte Kreipe.

Ziel sei es, mit hoher Treffsicherheit Subgruppen von Patienten zu identifizieren, die einen Nutzen von bestimmten Behandlungen haben, und andererseits jene, denen die unerwünschten Wirkungen einer wenig effektiven Therapie erspart bleiben können.

Hoher Druck wegen großer Therapierelevanz

Außer beim Mammakarzinom, wo immunhistochemische Befunde des Pathologen zur Expression von Hormonrezeptoren und von Her2neu seit längerem richtungsweisend sind für die Therapie, gilt dies inzwischen auch zum Beispiel für das fortgeschrittene maligne Melanom, für fortgeschrittene kolorektale Karzinome, Bronchialkarzinome und das Her2neu-positive Magenkarzinom. "Die prädiktive Pathologie hat eine Schlüsselrolle in der Onkologie", so Kreipe.

Schon immer steht die Pathologie wegen der Therapierelevanz der Befunde unter hohem Druck, dass ihre Untersuchungen zuverlässig sind und korrekte, intern und extern reproduzierbare Ergebnisse liefern. Sie sollten standardisiert werden und sich möglichst auch in prospektiven, randomisierten Studien als aussagekräftig erweisen.

Ausdehnung und Malignitätsgrad (Grading) der Tumoren sind die für die Prognose von Krebspatienten bedeutendsten Faktoren. Beim histologischen Grading mit kombinierter Immunhistochemie (IHC) wurden immer wieder die Subjektivität in der Beurteilung der Befunde und Abweichungen zwischen Laboren kritisiert. Teilweise ist die Variabilität der Ergebnisse durch die biologische Heterogenität der Tumoren bedingt.

Molekularbiologische Charakterisierungen

Nun bekommt die klassische Histopathologie zunehmend Konkurrenz durch molekularbiologische Charakterisierungen: Für immer mehr solide Tumoren, darunter Brust- und Magenkrebs, werden prognoserelevante molekulare Untergruppen beschrieben, die sich teilweise vom histologischen Grading unterscheiden, aber wichtig sind für die Frage, ob die Patienten voraussichtlich auf systemische Therapien ansprechen werden oder diese überhaupt benötigen.

Zum Aspekt der Methodik kommt die Frage hinzu, ob kommerzielle Tests, die ein Zulassungsverfahren durchlaufen haben und eventuell zentral ausgewertet werden, die Variabilität der Befunde im Vergleich zu nicht kommerziellen Laboruntersuchungen und zu dezentraler Befundung reduzieren können.

Der Tenor internationaler Experten beim IAP/ESP-Kongress in Köln war: Gen- oder Genexpressionsanalysen können wertvolle Zusatzinformationen liefern. Sie werden aber die Histopathologie mit kombinierter IHC nicht ersetzen. Denn diese ermöglicht es, im Präparat unter dem Mikroskop nicht nur die malignen Zellen, sondern auch deren Umgebung zu beurteilen, und diese ist ebenfalls häufig klinisch relevant.

Kommerzielle Tests in den USA

"Die Histopathologie ist eine schnelle und preiswerte Methode", sagte Kreipe. Vor allem bei grenzwertigen oder unklaren Befunden sollten Zusatztests veranlasst werden. Anders als in den USA, wo die Anwendung kommerzieller Tests gefördert werde, favorisiere die Pathologie in Deutschland den Weg, offen bei der Methodenauswahl zu sein, aber die Qualität durch regelmäßige, von der Deutschen Gesellschaft für Pathologie (DGP) und dem Berufsverband organisierte Ringversuche extern zu sichern.

Zertifizierungen der onkologischen Zentren seien an eine erfolgreiche Teilnahme an Ringversuchen gekoppelt (Infos: www.quip.eu).

Auch neue Methoden will man zeitnah etablieren und möglichst standardisieren. Bei der Next-Generation-Sequenzierung (NGS) zum Beispiel werden tausende von DNA-Fragmenten parallel in einem einzigen Sequenzierlauf analysiert. Das NGS kann die Sensitivität von DNA-Analysen erhöhen, zum Beispiel als Begleitdiagnostik auf Mutationen der BRCA1- und BRCA2-Gene beim serösen Ovarialkarzinom.

Die Option einer Therapie mit einem PARP-Inhibitor ist unter anderem vom BRCA-Status abhängig. Derzeit stimme die DGP mit anderen Fachgesellschaften ab, bei welchen Tumorentitäten welche DNA-Analysen upfront sinnvoll sind. Mehr als 20 zertifizierte Institute stellen bereits die NGS zur Verfügung. Weitere Ringversuche werden folgen.