Nieren-Ca als Nephroblastom verkannt

Die Sache schien klar: Ein Kollege in einer Ambulanz wies einen zwölfjährigen Jungen mit nur leicht reduziertem Allgemeinzustand und einer therapieresistenten Eisenmangelanämie zur Abklärung in die Kinderklinik der Uni Bonn ein. Die Kollegen der Klinik für Urologie und der Klinik für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie tasteten eine Raumforderung im linken Oberbauch und dachten sofort an einen Wilms-Tumor. Es passte alles: Der Tastbefund war typisch. Die Laborwerte waren, abgesehen vom Eisenmangel, unauffällig. Im Ultraschall zeigte sich ein Tumor, der die Mittellinie nicht überschritt. Auch der MRT-Befund war mit der Verdachtsdiagnose eines Wilms-Tumors kompatibel (Urologe 47, 2008, 620).

Das Kind erhielt zunächst eine Chemo über vier Wochen

Die Universitätsmediziner taten, was die Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie bei solchen Patienten empfiehlt: Sie behandelten vier Wochen lang mit vier Dosen Vincristin und zwei Dosen Actinomycin D. Danach wurden der Tumor und die paraaortalen Lymphknotenpakete operativ entfernt. Erst in der Pathologie musste die Verdachtsdiagnose fallen gelassen werden: Was tatsächlich vorlag, war ein papilläres Nierenzell-Ca im Stadium pT4, pN2, M0.

Das entspricht einem Stadium IV nach internationaler UICC-Klassifikation. Retrospektiv betrachtet war bei diesem Kind die präoperative Chemotherapie damit nicht optimal. Eher hätte man sofort operiert. Die Diagnose vor Therapiebeginn zu erzwingen, wäre trotzdem nicht der richtige Weg gewesen: Der Urologe Professor Stefan Müller von der Uni Bonn betont, dass es sich beim Nierenzellkarzinom bei einem Kind um eine Rarität handele, die es nicht rechtfertige, bei Verdacht auf Wilms-Tumor eine mit Gefahren behaftete Punktion zu machen.

Generell sind Kinderonkologen mittlerweile dazu übergangen, bei Patienten mit Verdacht auf einen Wilms-Tumor zuerst eine Chemotherapie zu machen, bevor in kurativer Intention operiert wird. Anschließend kommt bei einem Teil der Patienten noch eine Bestrahlung dazu. "Das zusammen bringt dann eine Heilungsrate von etwa 80 Prozent", sagte Professor Udo Bode, ebenfalls aus Bonn, zur "Ärzte Zeitung".

Der Grund für die präoperative Chemotherapie liegt darin, dass Kinderonkologen möglichst vielen Kindern mit Wilms-Tumor die postoperative Strahlentherapie ersparen wollen. Denn die kann zu erheblichen Langzeitschäden führen: "Es kann nach Strahlentherapie zum Beispiel zu ungleichem Körperwachstum kommen, aber auch zu Leberkomplikationen", betonte Bode. Wird nun die Chemotherapie vorgezogen, könne das mindestens einem Drittel der Kinder die postoperative Strahlentherapie ersparen.

Nur noch jedes fünfte Kind wird bestrahlt

"Der Preis dafür sind etwa vier Prozent falsche Diagnosen, das zeigen Daten von Kinderonkologen aus den Niederlanden", so Bode. Soll heißen: Von 100 Kindern im Alter zwischen sechs Monaten und 16 Jahren, bei denen klinischer Befund und bildgebende Verfahren für einen Wilms-Tumor sprechen und die deswegen präoperativ eine Chemotherapie erhalten, werden vier falsch behandelt, weil de facto kein Wilms-Tumor vorliegt. "Dafür erhält bei diesem Vorgehen nur noch jedes fünfte Kind eine Strahlentherapie. Früher waren es zwei von dreien."

Die Botschaft ist klar: Keine primäre Op bei Verdacht auf einen Wilms-Tumor! Und noch ein Anliegen hat Bode: Er hält es für unbedingt erforderlich, dass Kinder mit Wilms-Tumor in einer der etwa 20 Einrichtungen in Deutschland operiert werden, die mit diesem Tumor Erfahrung haben. Sonst könne bei diesem Eingriff einfach zu viel schief gehen.