Serumwerte bei Epilepsie-Therapie oft überschätzt

Viele Labors, die die Serumkonzentrationen von Antiepileptika bestimmen, benutzen Referenzbereiche, in denen sich die ideale Konzentration befinden sollte, der sogenannte therapeutische Bereich. Werte unterhalb dieses Bereiches können mit Unwirksamkeit einhergehen, Blutspiegel oberhalb dieses Bereiches zu Überdosen führen. Beides stimmt zwar manchmal, aber nicht immer.

"Manche Referenzbereiche für Antiepileptika sind frei erfunden."

"Denn die therapeutischen und toxischen Bereiche überlappen sich und können individuell sehr unterschiedlich sein," hat Professor Bernhard Steinhoff vom Epilepsiezentrum Kork berichtet. Gerade bei den neuen Antiepileptika sei die Bedeutung des therapeutischen Bereichs noch völlig unklar.

Zum Teil seien Referenzbereiche frei erfunden, und die von älteren Antiepileptika seien an Kollektiven von nur 20 bis 50 Patienten erhoben worden, so Steinhoff auf einem Symposium des Unternehmens Eisai in Potsdam. Ein Arzt, der sich bei der Dosiseinstellung strikt an den vom Labor vorgegebenen Referenzbereich hält, könnte Behandlungsfehler begehen. Für falsch hält Steinhoff:

• die Dosis grundsätzlich nicht zu steigern, nur weil Spiegel oberhalb des therapeutischen Bereiches gemessen werden, die Patienten aber keine unerwünschten Wirkungen, sondern weiterhin Anfälle haben,
• bei Patienten, die anfallsfrei sind und keine Überdosierungssymptome aufweisen, die Dosis nur deshalb zu reduzierten, weil der Blutspiegel oberhalb des therapeutischen Bereichs liegt und womöglich mit Symbolen wie Sternchen als scheinbar besonders gefährlich markiert wird,
• bei weiteren Anfällen und einem Blutspiegel im therapeutischen Bereich anzunehmen, mit dem betreffenden Medikament nichts mehr erreichen zu können, sodass dann ein anderes Medikament gegeben wird oder - noch schlimmer - die alte Arznei in der Dosis unverändert belassen wird, da sich der Serumwert ja im therapeutischen Bereich befindet.

Steinhoff plädierte dafür, die individuelle klinische Situation zu betrachten und dann bei Bedarf zielgerichtet den Serumspiegel zu bestimmen. Eine jahrelange Routinebestimmung alle drei Monate bei einem Epilepsie-Patienten sei überflüssig. "Hingegen ist die Bestimmung bei Ersteinstellung sinnvoll, wenn Anfallsfreiheit oder die angestrebte Zieldosis erreicht sind," sagte Steinhoff. Werden unerwartete Serumkonzentrationen gemessen, kann dies viele Ursachen haben, etwa eine unregelmäßige Medikamenteneinnahme.

"Wenn ein Blutspiegel bestimmt wird, muss ich immer wissen, welche Medikamente wann eingenommen wurden," sagte Steinhoff. So könne etwa ein anderer Arzt einen Enzyminduktor verschrieben haben, aufgrund dessen der Serumwert des Antiepileptikums sinke.

Beachtet werden müsse auch, ob das Antikonvulsivum in Mono- oder Kombinationstherapie gegeben werde. "Wichtig ist, die unterschiedlichen Wirkungs- und Toxizitätsschwellen bei den einzelnen Anfallstypen, Epilepsiesyndromen und dem Lebensalter zu beachten." Die gesamten therapeutischen Bereiche gelten nicht für die älteren Patienten. Die Dosis müsse bei diesen niedriger angesetzt werden, sagte Steinhoff.

Abweichungen von Serumwerten

Die häufigsten und wichtigsten Ursachen unerwarteter Serumkonzentrationen sind:

• Schlechte Compliance
• Nichtbeachtung des Intervalls zwischen Einnahme und Blutabnahme bei Medikamenten mit kurzer Halbwertzeit
• Nichtlineare Kinetik (etwa bei Phenytoin)
• Interaktionen
• Schwangerschaft
• Leber- und Nierenerkrankungen
• Variabilität der Proteinbindung
• Verminderte Bioverfügbarkeit
• Konzentrationsbestimmung vor Erreichen des Fließgleichgewichts
• Toleranzentwicklung
• Unterschiedliche Wirkbereiche bei Mono- und Kombinationstherapie
• Unerwünschte Wirkungen von Metaboliten
• Unterschiedliche Wirkungs- und Toxizitätsschwellen je nach Anfallstyp, Epilepsiesyndrom und Lebensalter. (stü)