Was ist die beste Therapie?

DALLAS. Bei schwerer ischämischer Mitralklappeninsuffizienz  bevorzugen  Herzchirurgen heute  die Mitralrekonstruktion gegenüber dem Mitralklappenersatz. 

Jetzt sind beide Verfahren erstmals in einer randomisierten Studie verglichen  und - zumindest vorläufig - für gleich gut befunden worden - mit einem  kleinen Pluspunkt für den Klappenersatz. Die Ergebnisse hat Dr. Michael Acker vom Penn Medicine Heart and Vascular Center jüngst beim Kongress der American Heart Association (AHA) in Dallas vorgestellt.

Die Mitralinsuffizienz ist das zweithäufigste klinisch relevante Klappenvitium. Sie kann degenerativ etwa durch Mitralverkalkung oder ischämisch bedingt sein.

Anders als bei degenerativer Mitralklappenerkrankung ist bei ischämischer Mitralinsuffizienz nicht die Herzklappe der eigentlich "Übeltäter", sondern der Ventrikel. Infolge der ischämisch bedingten linksventrikulären Dilatation wird die nicht mehr schlussfähige Mitralklappe durch Anulusdilatation funktionell in Mitleidenschaft gezogen.

Rekonstruktion hat heute Vorzug

Dann stellt sich irgendwann die Frage: Reparatur oder Ersatz? Mangels Daten aus randomisierten Studien lässt sich derzeit nicht mit Eindeutigkeit angeben, welche Wahl die bessere ist.

Retrospektive Analysen von Daten aus Beobachtungsstudien sprechen für eine niedrigere Morbidität und Mortalität bei chirurgischer Mitralrekonstruktion. Andererseits bieten sich auch Anhaltspunkte für eine möglicherweise dauerhaftere Korrektur der Mitralinsuffizienz durch Klappenersatz.

Die in der Praxis getroffene Wahl fällt allerdings eindeutig aus: Auch in Deutschland ist die chirurgische Mitralrekonstruktion inzwischen Therapie der Wahl. Sie wird häufig minimal-invasiv mit Zugang über eine rechtslaterale Mini-Thorakotomie durchgeführt.

Inzwischen überwiegt der Anteil der Rekonstruktionen bei den Mitralklappenoperationen. Auch die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie empfehlen, wenn möglich stets der Rekonstruktion den Vorzug zu geben.

Randomisierte Vergleichsstudie

Jetzt liegen erstmals Ergebnisse einer prospektiven randomisierten Studie zum Vergleich beider chirurgischen Verfahren vor. Durchgeführt wurde sie vom Cardiothoracic Surgical Trials Network (CSTN), einem US-Konsortium, das von den National Institutes of Health (NIH) in den USA und von den Canadian Institutes of Health Research (CIHR) unterstützt wird.

In die Studie wurden an chirurgischen Zentren mit hoher Expertise 251 Patienten mit schwerer ischämischer Mitralinsuffizienz aufgenommen und zwei Gruppen zugeteilt: In der einen Gruppe wurde eine Mitralrekonstruktion, in der anderen eine Klappenersatzoperation mit Erhalt der Chordae tendineae durchgeführt.

Primärer Endpunkt war das Ausmaß des linksventrikulären "reverse remodeling", gemessen an der Abnahme des linksventrikulären endsystolischen Volumenindexes (LVESVI).

Bezüglich dieses Endpunktes bestand nach einem Jahr kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen, berichtete Studienleiter Acker beim AHA-Kongress in Dallas.

Ein Pluspunkt für den Ersatz

Allerdings waren zu diesem Zeitpunkt rezidivierende moderate bis schwere Mitralinsuffizienzen in der Gruppe mit Rekonstruktion signifikant häufiger nachweisbar als in der Vergleichsgruppe mit Klappenersatz (32,6 versus 2,3 Prozent). Auch zeigte sich, dass bei Patienten mit entsprechenden Rezidiven ein "reverse remodeling" ausgeblieben war.

Allerdings hatte dieser Unterschied keine spürbaren klinischen Auswirkungen. Die Raten für die Mortalität waren weder nach 30 Tagen (1,6 Prozent nach Rekonstruktion, 4 Prozent nach Ersatz) noch nach einem Jahr (14,6 versus 17,6 Prozent) signifikant unterschiedlich.

Das gilt ebenso für die Rate aller kardio- und zerebrovaskulären Ereignisse und für die Verbesserung der NYHA-Klasse und der Lebensqualität.

Das müsse aber nicht so bleiben, meinte Studienleiter Acker. Sein "Bauchgefühl" sage ihm, dass die weniger dauerhafte Korrektur der Mitralinsuffizienz im Falle der Rekonstruktion eines Tage auch auf klinischer Ebene Ausdruck finden könnte. Ob sich das schon in der anstehenden Analyse der klinischen 2-Jahres-Daten der Studie zeigen wird, bleibt abzuwarten.