Praxisgemeinschaften
Gemeinsame Patienten in Grenzen erlaubt
Das Landessozialgericht Celle interpretiert Regeln zu gemeinsamen Patienten in Praxisgemeinschaft ärztefreundlich. Das heißt, bis zu einem definierten Prozentsatz ist ein Anteil an gemeinsamen Patienten erlaubt, ohne dass Missbrauch unterstellt werden darf.
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Gemeinsame Patienten sind auch in Praxisgemeinschaften erlaubt - in einem definierten Rahmen.
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CELLE (mwo). Ein hoher Anteil gemeinsamer Patienten gilt als Kennzeichen einer Gemeinschaftspraxis - und in einer Praxisgemeinschaft als Hinweis auf Gestaltungsmissbrauch. Erst ab einer Patientenidentität von 50 Prozent kann aber generell ein Missbrauch unterstellt werden.
So urteilte das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen in Celle. Zwischen 20 und 50 Prozent ist genauer hinzuschauen.
Im konkreten Fall arbeitete eine Fachärztin für Allgemeinmedizin und Kinderheilkunde mit einem weiteren Allgemeinarzt in einer Praxisgemeinschaft zusammen. Bei einer erweiterten Plausibilitätsprüfung zum ersten Quartal 2002 stellte die KV fest, dass von 1620 Patienten der Ärztin 709 auch bei ihrem Praxispartner in Behandlung waren.
Das entspricht einer Patientenidentität von 43,77 Prozent. Deshalb berichtigte die KV das Honorar für dieses Quartal um knapp 7000 Euro.
Verdacht auf Aufblähung der Fallzahlen und doppelte Abrechnung
Hintergrund ist der Verdacht, dass Praxispartner in solchen Fällen Honorarzuwächse unnötig und künstlich produzieren, etwa durch eine doppelte Abrechnung der Ordinationsgebühr oder eine Aufblähung der Fallzahlen.
Nach früherer Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ist bei Praxispartnern derselben Fachrichtung und einer Patientenidentität über 50 Prozent von einem solchen Missbrauch auszugehen.
Aufgrund neuer Richtlinien entschied das BSG inzwischen, dass ein Missbrauch schon ab 20 Prozent Patientenidentität vermutet werden kann.
Ärztefreundliches Urteil
Dies hat das LSG Celle nun ärztefreundlich konkretisiert. Danach reicht unter 50 Prozent die reine Statistik nicht aus.
Missbrauch kann den Praxispartnern vielmehr nur dann vorgeworfen werden, wenn sich "anhand weiterer Umstände des Einzelfalls ergibt, dass die Ärzte tatsächlich wie die Mitglieder einer Gemeinschaftspraxis zusammenarbeiten".
Im Streitfall konnte die Ärztin nachweisen, dass von den 709 gemeinsamen Patienten 426 berechtigte Vertretungen und weitere 28 "Bereitschaftsdienstfälle" waren. Nur 255 Doppelungen gingen möglicherweise darauf zurück, dass die Praxispartner - ähnlich wie in einer Berufsausübungsgemeinschaft - ihre Fehltage aufeinander abgestimmt hatten.
Dies sind aber nur noch 16 und damit deutlich unter 20 Prozent rechnete das LSG vor. Ein Missbrauch sei dann aber allenfalls dann noch anzunehmen, wenn sich Vertretungen über mehrere Quartale wiederholt auf geplante Vertretungstage konzentrieren. Dies sei hier aber nach den von der KV vorgelegten Daten "nicht ersichtlich".
Wegen grundsätzlicher Bedeutung ließ das LSG die Revision zum BSG zu.
Az.: L 3 KA 103/08
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