Regressrisiko
RSV-Prophylaxe: KV Rheinland-Pfalz warnt vor Nirsevimab-Verordnung auf Sprechstundenbedarf
Der Bezug von Nirsevimab zur RSV-Primärprophylaxe Neugeborener und Kleinkinder ist von KV zu KV unterschiedlich geregelt. Dort, wo der Antikörper nicht auf Sprechstundenbedarf verordnet werden kann, fällt das EBM-Honorar für die Impfleistung deutlich höher aus.
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Seit 2024 ist die RSV-Vorsorge mit Nirsevimab für alle Neugeborenen und Säuglinge Kassenleistung.
© Karin Kaiser / MHH
Mainz. Offenbar verordnen in Rheinland-Pfalz einige Vertragsärztinnen und -ärzte den Antikörper Nirsevimab (Beyfortus® von Sanofi) zur RSV-Primärprophylaxe bei Neugeborenen und Säuglingen fälschlicherweise auf Sprechstundenbedarf (SSB). Wie die Mainzer KV am Freitag mitteilt, ergeben sich daraus für Leistungserbringer Regressrisiken.
Nirsevimab sei – jedenfalls in Rheinland-Pfalz – „ausschließlich auf den Namen der Patientin oder des Patienten zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnungsfähig“, heißt es. Lediglich RSV-Standardimpfungen für GKV-Versicherte ab 75 und Indikationsimpfungen für Versicherte ab 60 mit erhöhtem Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf, die in der Schutzimpfungsrichtlinie verankert sind, seien daher in Rheinland-Pfalz über Sprechstundenbedarf verordnungsfähig.
Zur Erläuterung: Die Vorsorge mit Nirsevimab ist für die GKV in der „RSV-Prophylaxeverordnung“ geregelt. Danach gilt der Anspruch „auf eine einmalige Versorgung mit Arzneimitteln, die den monoklonalen Antikörper Nirsevimab enthalten“ für Neugeborene und Kleinkinder, die das erste Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Da Zielgruppe und Mengenvorgabe (einmal im Krankheitsfall) eindeutig sind, geht grundsätzlich mit der Leistung kein Regressrisiko einher.
Honorarzuschlag bei Einzelverordnung!
Vertragsärzte können die elterliche Beratung plus Nirsevimab-Injektion mit der EBM-Ziffer 01941 (75 Punkte, aktuell 9,30 Euro) abrechnen. Die Beratung ohne Impfung bringt 32 Punkte (3,97 Euro, GOP 01943). Der GOP 01941 setzt die KV dann noch die Zuschlagsziffer 01942 (34 Punkte, 4,21 Euro) für „zusätzliche Aufgaben im Rahmen der Injektion“ zu, wenn – wie aus der Anmerkung zur GOP hervorgeht – Nirsevimab nicht über den regional vereinbarten Sprechstundenbedarf bezogen werden kann.
Prinzipiell ist der Bezug des Antikörpers über SSB nämlich nicht ausgeschlossen. Entsprechend vereinbart haben das beispielsweise Krankenkassen und KVen in Hamburg und Nordrhein. Dagegen wird etwa in Baden-Württemberg analog zum rheinland-pfälzischen Nachbarn ausschließlich auf Einzelverordnung gesetzt. So heißt es auch aus Stuttgart: „Ein Bezug über Sprechstundenbedarf ist nicht zulässig und zieht Prüfanträge und Nachforderungen nach sich.“ (cw)
