PKV-Kunden
Oft falsche Erwartungen an den Ombudsmann
Der Ombudsmann der PKV mahnt den zügigen Abschluss der GOÄ-Novellierung an. Denn Versicherte befänden sich zwischen den Fronten ihrer Assekuranz und den Leistungserbringern.
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Nicht immer kommt es bei Beschwerden gegen PKV-Anbieter zum moderierten Kampf, der Schlichtung. Dann bleibt nur der Rechtsweg.
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KÖLN. Immer wieder ärgern sich Privatversicherte über Beitragserhöhungen ihres privaten Krankenversicherers (PKV).
Im vergangenen Jahr hat die Zahl derer stark zugenommen, die sich deshalb bei PKV-Ombudsmann Heinz Lanfermann beschwert haben. Dabei hat auch die Debatte über die Unabhängigkeit der PKV-Treuhänder eine Rolle gespielt.
Im vergangenen Jahr haben sich 1504 Versicherte bei der Berliner Schlichtungsstelle beschwert, weil sie die Rechtmäßigkeit von Beitragsanpassungen bezweifeln.
Das waren 27,9 Prozent aller angenommenen Beschwerden in der Vollversicherung und mehr als fünf Mal so viel wie 2017. Insgesamt stieg die Zahl der Beschwerden von 6708 auf 7348.
Viele Versicherte haben sich in ihren Beschwerden gegen Beitragsanpassungen auf die Klagen bezogen, in denen Versicherte mit Verweis auf die mangelnde Unabhängigkeit des Treuhänders die Wirksamkeit von Beitragsanpassungen infrage gestellt hatten. Das berichtet Lanfermann in seinem Tätigkeitsbericht für 2018.
Zahlreiche Klagen zum Ende des Jahres
Die Richter hatten aber darauf hingewiesen, dass nicht nur die materiellen Voraussetzungen für die Prämienanpassungen erfüllt werden müssen, sondern dass sie auch ausreichend begründet werden müssen.
Das hat offensichtlich einige Privatversicherte dazu bewogen, nach dem Ende des Verfahrens eine Klage einzureichen. Denn allein in den letzten zehn Tagen des Jahres sind nach Angaben des PKV-Ombudsmanns 1177 Anträge zu diesem Thema bei ihm eingegangen.
Lanfermann weist in seinem Bericht darauf hin, seine Hauptaufgabe bei Streitigkeiten über Beitragsanpassungen bestehe darin, die Versicherten über die Voraussetzungen und das Verfahren von Beitragsanpassungen aufzuklären und dabei auf den Einzelfall Bezug zu nehmen.
„Eine Überprüfung der durch die Versicherungsunternehmen erfolgten Kalkulation der Beiträge ist dagegen im Rahmen des Schlichtungsverfahrens nicht möglich, weil dies nur als Ergebnis einer Beweisaufnahme möglich wäre, die einem Gerichtsverfahren vorbehalten ist“, heißt es.
Der Ombudsmann kläre die mit der Prämienhöhe unzufriedenen Kunden auch darüber auf, welche Möglichkeiten der Beitragsreduzierung sie haben.
Kostenübernahme vorab klären
Ein wichtiges Beschwerdethema in der Vollversicherung blieb mit einem Anteil von 15,5 Prozent die medizinische Notwendigkeit von Behandlungen oder der Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln. Darüber beschwerten sich 836 Versicherte, nach 952 im vorausgegangenen Jahr.
Lanfermann verweist darauf, dass sich die Frage immer nur im Einzelfall beantworten ließe und das Thema einen großen Auslegungsspielraum hätte.
Die Tatsache, dass der Streit über die medizinische Notwendigkeit seit Jahren eine wichtige Rolle bei seiner Arbeit spielt, führt er auch darauf zurück, dass die Versicherer wegen des Kostendrucks im Gesundheitswesen Rechnungen insgesamt kritischer prüfen.
Der Ombudsmann empfiehlt den PKV-Kunden, vermehrt von der Möglichkeit Gebrauch zu machen, eine Kostenübernahme vorab zu klären. Er rät auch dazu, beim Versicherer Kostenvoranschläge einzureichen, um sich über die zu erwartende Kostenerstattung zu informieren.
Dadurch könnte sich die Zahl der Auseinandersetzungen über die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) reduzieren. Sie machten 2018 mit 698 (2017: 891) 13,0 Prozent der Beschwerden in der Vollversicherung aus.
Die Versicherten befänden sich bei diesem Thema zwischen den Fronten, kritisiert Lanfermann. Deshalb wiederholte er seinen Appell an alle Beteiligten, die Novellierung der GOÄ endlich zum Abschluss zu bringen.
