Ärzte Zeitung, 09.06.2010

Lipidtherapie ist mehr als LDL-Senkung

Die kardiovaskuläre Erkrankungs- und Sterberate bei Typ-2-Diabetes steigt durch mehrere Risikofaktoren, die zum Metabolischen Syndrom zählen: Bluthochdruck und viszerale Adipositas, Hyperglykämie und Dyslipidämie.

Von Martin Wiehl

Lipidtherapie ist mehr als LDL-Senkung

Metabolisches Syndrom zeigt sich nicht nur beim Blick auf die Waage. Auch andere Faktoren gehören dazu.

© Getty Images

WIEN. Die Dyslipidämie ragt in ihrer Bedeutung weit über die anderen Risikofaktoren, die zum Metabolischen Syndrom gehören, hinaus. Das hat Professor John Chapman aus Paris bei einem MSD-Symposium zu einem Diabetes-Kongress in Wien betont. Er wies auf die erfolgreiche Senkung erhöhter LDL-Cholesterinspiegel mit Statinen hin, die das kardiovaskuläre Risiko um etwa ein Drittel senken kann. Das darüber hinaus gehende Potenzial, das eine umfassende Korrektur der Dyslipidämie bieten könnte, werde aber noch gar nicht genutzt, gab er zu bedenken.

Die Dyslipidämie umfasst nicht nur atherogene Lipoproteine, sondern auch antiatherogen wirksames HDL-Cholesterin. Chapman erläuterte die metabolischen Anomalien, die dem komplexen Erscheinungsbild bei Typ-2-Diabetes zugrunde liegen:

  • gestörte Verstoffwechselung von Freien Fettsäuren (FFA) durch das Fettgewebe, gefolgt von einem gesteigerten FFA-Fluss zur Leber und einer hepatischen Überproduktion von großen VLDL-Partikeln,
  • abnormes intravaskuläres Remodelling von apo-B enthaltenden Lipoproteinen (VLDL, VLDL-Remnants und LDL) und dadurch bevorzugte Bildung von atherogenem Small-dense-LDL,
  • vermehrte Bildung von Small-dense HDL-Partikeln mit einer auf die Hälfte verringerten Plasma-Halbwertszeit sowie
  • Glykierung und Oxidation von Apolipoprotein A-I in HDL-Partikeln und dadurch Minderung der Fähigkeit des HDL, Cholesterin in die Leber zurückzutransportieren.

Bei Menschen über 50 Jahren mit Metabolischem Syndrom resultieren diese pathologischen Veränderungen des Fettstoffwechsels auch in verminderten HDL-Cholesterinspiegeln (unter 40 mg/dl bei Männern und unter 50 mg/dl bei Frauen). Diese treiben das kardiovaskuläre Risiko überproportional um das Drei- bis Vierfache in die Höhe. Das Risiko besteht selbst dann unverändert fort, wenn das LDL durch eine optimale Therapie mit Statinen unter die angestrebten Zielwerte gebracht werden konnte, betonte Chapman.

Wiewohl niedriges HDL als unabhängiger Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen identifiziert worden ist, steht der Beweis noch aus, dass mit einer medikamentös herbeigeführten HDL-Erhöhung tatsächlich auch ein klinisch messbarer Nutzen verbunden ist. Darauf wies Professor Philip Barter aus Sydney hin. Er erinnerte aber auch an die vielfältigen protektiven Wirkungen, die HDL-Cholesterin in den Gefäßen entfalten könnte. Hierzu zählte er antioxidative, antiinflammatorische und antithrombotische Effekte auf. Auch Reparaturmechanismen am Endothel würden durch HDL gefördert. Außerdem steigert HDL die Insulinsensitivität und bessert die Insulin-Sekretionsleistung der Beta-Zellen, während ihre Apoptose gebremst wird. Als Substanz mit der größten Potenz, HDL-Spiegel zu erhöhen, nannte Barter Niacin mit Steigerungsraten von 20 bis 30 Prozent.

Einem breiten Einsatz von Niacin stand bislang die mangelnde Therapieadhärenz der Patienten entgegen. Das lag in erster Linie an der Flush-Symptomatik, unter der besonders zu Therapiebeginn fast alle Patienten litten. Auch eine Formulierung mit verzögerter Freisetzung des Wirkstoffes konnte dieses Problem nicht befriedigend in den Griff bekommen, erinnerte Professor John Betteridge aus London im Vereinigten Königreich. Deshalb gelang es nur bei etwa jedem Siebten, eine Zieldosierung von mehr als 1 500 mg Niacin zu erreichen.

Dieses Dilemma kann durch eine Kombinationstherapie von Niacin mit Laropiprant (Tredaptive®) aufgehoben werden. Während die Nikotinsäure zu einer Freisetzung von Prostaglandin D2 (PGD2) aus den epidermalen Langerhans Zellen führt, blockiert Laropiprant die Bindung von PGD2 an DP1-Rezeptoren der dermalen Blutgefäße. Die übermäßige Vasodilatation wird auf diese Weise gehemmt. Der Anteil der Patienten ohne Flush-Symptomatik ließ sich in der ersten, besonders sensiblen Woche von 22 auf 41 Prozent nahezu verdoppeln, wobei auch in der Placebogruppe jeder dritte Proband meinte, Flush zu verspüren. Als besonderer Vorteil der Kombitherapie erwies sich die Abkürzung der sonst langwierigen Aufdosierungsphase, berichtete Betteridge. Bereits nach der vierten Woche und nur einem Schritt einer Dosisverdoppelung ließ sich der überwiegende Teil aller Patienten an eine Zieldosierung von 2 000 mg Niacin heranführen. Am Ende einer Vergleichsstudie über zwölf Wochen ist der Anteil der Therapieabbrecher von 12,4 im Monotherapiearm auf 7,4 Prozent mit Kombinationstherapie gesenkt worden.

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