Colitis ulcerosa
Remission erhalten ohne Steroid
Bei der Remissionserhaltung haben Steroide nichts zu suchen. Dies betont auch die DGVS in ihren "Klug-entscheiden"-Empfehlungen. Gefragt ins Mesalazin.
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Ebenso wie bei der Akuttherapie wird Mesalazin als remissionserhaltende Therapie eingesetzt. Nach der deutschen Leitlinie sollen "Dosen verwendet werden, für die in Studien Wirksamkeit nachgewiesen wurden", schreibt Professor Andreas Stallmach vom Uniklinikum Jena im Handbuch Gastroenterologie 2016. Diese wenig hilfreiche Formulierung begründe sich aus dem Fehlen klarer Dosisfindungsstudien.
Die ECCO-Leitlinie (J Crohns Colitis 2012; 6: 991-1030) empfehle den Einsatz von mindestens 1,2 g Mesalazin pro Tag und verweise darauf, dass bei einigen Patienten höhere Dosierungen nützen könnten. In einer randomisierten Studie mit 112 Colitis-ulcerosa-Patienten in Remission waren nach 12 Monaten die Remissionsraten mit 4,8 g Mesalazin in der Per-Protocol-Analyse signifikant höher als beim Einsatz von 2,4 g (87,5 versus 69,2 Prozent). Insbesondere junge Patienten und Patienten mit ausgedehnter Erkrankung profitierten demnach von höheren Dosierungen, so Stallmach.
Eine Therapie mit 5-ASA-Präparaten sollte mindestens zwei Jahre durchgeführt werden, so Dr. Sarah Fischer vom Uniklinikum Erlangen und Kollegen (MMW 2016; 158: 77-82). Häufig werde die Therapie aufgrund des chemopräventiven Effekts aber auch länger fortgeführt. Im Falle einer Unverträglichkeit könne alternativ E. coli Nissle eingesetzt werden.
Bei steroidabhängigem Verlauf ist die Therapie mit Thiopurinen indiziert, so die Autoren um Fischer. Da die Wirkung einer Thiopurin-Therapie erst nach acht bis zwölf Wochen eintritt, sollten sie nicht zur Akuttherapie verwendet werden. Nach erfolgreichem Einsatz eines Calcineurin-Inhibitors setze man diesen nach etwa sechs Monaten ab und führe die parallel begonnene Thiopurin-Therapie fort.
Zeige eine Therapie mit TNF-Antikörpern oder Vedolizumab Wirkung, führe man diese bis zum Remissionserhalt, zumindest bis zur klinischen und endoskopischen Remission fort. Die Bestimmung des Talspiegels könne zukünftig die Dosierung von Biologika erleichtern und in einigen Fällen Ursachen des sekundären Wirkverlustes detektieren. Zeigt die Behandlung mit einer Kombination aus Thiopurin und einem TNF-Antikörper Erfolg, sollte eines der Medikamente aufgrund des erhöhten Nebenwirkungsrisikos abgesetzt werden.
Steroide haben keinen klinischen Nutzen zur Erhaltung der Remission und dürfen aufgrund der Nebenwirkungen nicht eingesetzt werden, betonen die Autoren. Dies ist auch eine der aktuellen "Klug-entscheiden"-Empfehlungen der DGVS.
Aufgrund der immunsuppressiven oder biologischen Therapien empfehlen die Autoren, regelmäßig zu Impfen. Lebendimpfstoffe sind kontraindiziert.
Die protektiven Impfantworten hängen bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen allerdings vom verwandten Antigen und der begleitenden Therapie ab, schreibt Stallmach im Handbuch Gastroenterologie 2016. So zeigte sich beispielsweise in einer Studie, dass CED-Patienten mit einer Kombinationstherapie aus Immunsuppressiva und Biologika ("Combo-Therapie") seltener protektive Immunantworten bei einer Tetanusschutzimpfung entwickeln als Gesunde. Auch die portektive Immunantwort nach Impfung gegen Hepatitis B sei signifikant seltener nachzuweisen als bei Gesunden. Er empfiehlt ausstehende Impfungen vor Einleitung einer Biologikatherapie zu geben, insbesondere wenn eine Combo-Therapie durchgeführt werden soll.
