Stent oder Bypass? Die Diskussion geht weiter

Jahr für Jahr steigt die Zahl der in deutschen Herzkatheterlaboren vorgenommenen perkutanen Koronarintervention (PCI). Von dieser für interventionelle Kardiologen erfreulichen Entwicklung können deren koronarchirurgisch tätige Kollegen angesichts rückläufiger Operationszahlen nur träumen

Anerkannte Domäne der Herzchirurgen war trotz des stetigen Vordringens der Stent-Behandlung lange Zeit die Behandlung von KHK-Patienten mit "ungeschützter" Hauptstammstenose oder koronarer 3-Gefäßerkrankung. Inzwischen melden die interventionellen Kardiologen, ermutigt durch Fortschritte bei der Entwicklung neuer Koronarstents, Ansprüche auch auf diese bisherige Tabuzone an.

Wissenschaftlich absichert werden sollten diese Ansprüche in der SYNTAX-Studie. Sie ist mit der optimistischen Zielvorgabe konzipiert worden, die "Nicht-Unterlegenheit" von PCI und Stent-Implantation im Vergleich zur klassischen Bypass-Op bei KHK-Patienten mit Hauptstammstenosen und/oder 3-Gefäßerkrankung unter Beweis zu stellen.

In der Studie selbst pflegten beide Seiten interdisziplinäre Kooperation. In den beteiligten Zentren wurden potenzielle Studienteilnehmer zunächst von einem lokalen "Herzteam" aus Kardiologen und Herzchirurgen untersucht. Erst wenn Konsensus herrschte, dass Bypass-Op und Katheterintervention gleichermaßen zur Revaskularisation geeignet erschienen, erfolgte die Zuteilung zur jeweiligen Behandlungsgruppe.

Herzchirurgen sehen mit dem jetzt publizierten Hauptergebnis ihr angestammtes Terrain erfolgreich verteidigt (NEJM 2009; 360: 961). Denn die Inzidenzrate für den primären Endpunkt (Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, wiederholte Revaskularisation) war nach einem Jahr mit 17,8 versus 12,4 Prozent in der PCI-Gruppe signifikant höher als in der Bypass-Gruppe. Auch die jetzt in der Studienpublikation aus diesem Ergebnis gezogene Schlussfolgerung dürfte ihnen aus dem Herzen gesprochen sein: Danach bleibt der aortokoronare Bypass "Standard der Behandlung für Patienten mit 3-Gefäßerkrankung oder linker Hauptstammstenose".

Viele interventionelle Kardiologen werden diese Formulierung als zu konservative und undifferenzierte Auslegung der Ergebnisse kritisieren. Ausgeblendet bleibt darin nach ihrer Ansicht die Tatsache, dass die SYNTAX-Studie auch einen Fortschritt in der Stent-Behandlung dokumentiert. Ihre Ergebnisse belegten nämlich, dass viele Patienten mit komplexer Koronarmorphologie, für die bisher allein der Herzchirurg zuständig war, erfolgreich, sicher und nicht zuletzt schonender auch per Herzkatheter behandelt werden können.

Zwar mussten sich Patienten nach PCI häufiger einer erneuten Revaskularisation unterziehen; beim kombinierten "harten" Endpunkt (Tod, Schlaganfall, Herzinfarkt) gab es hingegen keinen Unterschied. Schlaganfälle als Einzelendpunkt traten hingegen nach Bypass-Op signifikant häufiger auf.

Im November 2008 sind bei einem Herzkongress in den USA noch unpublizierte Subgruppen-Ergebnisse der Studie vorgestellt worden. Analysiert wurden die Behandlungsergebnisse in Abhängigkeit vom Risikostatus, der wiederum mit Hilfe eines neu entwickelten, auf Angiographie-Befunden basierenden "SYNTAX-Scores" bestimmt wurde. Bei Patienten mit Hauptstammstenosen und niedrigem oder mittlerem Risiko waren Bypass und PCI gleichwertig, bei hohem Risiko dagegen der Bypass von Vorteil. Bei 3-Gefäßerkrankungen war die PCI nur bei niedrigem Risiko eine Alternative zur Bypass-Op, die ansonsten hier die besseren Ergebnisse - also niedrigere Ereignisraten - vorzuweisen hatte.

Keine Kontroverse gibt es darüber, dass der Beobachtungszeitraum der Studie mit nur einem Jahr noch viel zu kurz ist, um endgültige Urteile zu fällen. Speziell die Herzchirurgen zeigen sich optimistisch, dass im Verlauf der weiteren Beobachtung die Vorzüge ihrer Behandlung noch stärker zum Ausdruck kommen.

Die SYNTAX-Studie in Kürze

In der SYNTAX-Studie sind 1800 KHK-Patienten mit Hauptstammstenosen und/oder 3-Gefäßerkrankung entweder koronarchirurgisch (Bypass) oder interventionell (perkutane Katheterintervention, PCI) behandelt worden. Nach einem Jahr war die Rate für den primären Endpunkt (Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, wiederholte Revaskularisation) mit 17,8 versus 12,4 Prozent in der PCI-Gruppe signifikant höher als in der Bypass-Gruppe. Das Studienziel (Nachweis der "NichtUnterlegenheit" der PCI) wurde verfehlt. Grund war die höhere Inzidenz von wiederholten Revaskularisationen nach PCI (13,5 versus 5,9 Prozent). Schlaganfälle traten häufiger nach Bypass-Op auf (2,2 versus 0,6 Prozent). (ob)