"Strategie für alle ist keine gute Medizin"

MÜNCHEN. "Bei älteren Patienten mit einem Typ-2-Diabetes sollte wegen des erhöhten Hypoglykämie-Risikos eher ein HbA_1c-Zielwert von 7,5 oder 8 Prozent angestrebt werden, insbesondere wenn vaskuläre Komplikationen vorliegen", hat Professor Guntram Schernthaler aus Wien beim Kongress der European Association for the Study of Diabetes (EASD) betont.

Nur bei Patienten ohne vaskuläre Komplikationen und einer Lebenserwartung von mehr als zehn Jahre ist ein HbA_1c-Zielwert von 7,0 Prozent gerechtfertigt (J Am Med Dir Assoc 2012; 13: 497). US-Empfehlungen sehen bei fortgeschrittenen mikrovaskulären Komplikationen oder schweren Komorbiditäten sowie einer Lebenserwartung von unter 5 Jahren sogar einen HbA_1c-Zielwert von <9 Prozent vor (Diabetes Care 2012; 35: 2650).

Komorbiditäten eher Regel als Ausnahme

Die Realität ist oft anders: In den USA waren 31,5 Prozent von 652.378 Veteranen mit Typ-2Diabetes und erhöhtem Risiko für schwere Hypoglykämien auf einen HbA_1c-Wert <7 Prozent eingestellt (JAMA Intern Med. 2014; 174: 259). 11,3 Prozent solcher Patienten wiesen sogar HbA_1c-Werte von weniger als 6 Prozent auf. Das erhöhte Hypoglykämierisiko war dabei definiert als ein Alter von =75 Jahren, ein Serumkreatininwert >2,0 mg/dl oder die Diagnose einer kognitiven Einschränkung oder Demenz.

Im Alter sind Komorbiditäten eher Regel als Ausnahme. "Eine Strategie für alle ist dabei keine Option für eine gute Medizin", betonte Schernthaler. Metformin kann bei Diabetikern mit chronischer Nierenerkrankung zumindest bis zum Stadium 3a die Mortalität senken, bei höhergradiger Niereninsuffizienz ist der Einsatz fraglich und eventuell mit einer erhöhten Dialysepflichtigkeit assoziiert.

Viele Therapien mit Nebenwirkungen

Wird zusätzlich zu Metformin eine weitere Therapie zur Diabeteskontrolle benötigt, sollte die Wahl entsprechend der Risiken der Medikamente und der vorbestehenden kardiovaskulären oder renalen Erkrankung erfolgen. Ein erhöhtes Hypoglykämierisiko besteht bei Therapie mit Insulin und mit Sulfonylharnstoffen.

Gastrointestinale Nebenwirkungen haben GLP-1-Rezeptoragonisten. Herzinsuffizienz ist nach Angaben von Schernthaler eine mögliche Nebenwirkung von Pioglitazon und möglicherweise auch von Saxagliptin. Ein erhöhtes Frakturrisiko wurde bei einer Pioglitazontherapie berichtet. Ein Ketoazidose-Risiko wird momentan bei den SGLT-2-Hemmern abgeklärt.

Bei älteren Diabetes-Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung, Herzinsuffizienz oder chronischer Nierenerkrankung erhöhten Saxagliptin, Alogliptin, Sitagliptin, Lixisenatid und Glargin in Studien das kardiovaskuläre Risiko nicht.

Antidiabetika mit günstigen Effekten

Der SGLT-2-Hemmer Empagliflozin (NEJM 2015; 373: 2117) und der GLP-1-Agonist Liraglutid (NEJM 2016; 375: 311) konnten sogar kürzlich erstmals für Antidiabetika überhaupt günstige Effekte auf die Endpunkte kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall, Gesamtmortalität und auch renale Endpunkte zeigen.

"Dazu sollten natürlich alle Patienten bezüglich kardiovaskulärer Risikofaktoren, insbesondere Bluthochdruck und Dyslipidämie, gut versorgt sein", ergänzte Schernthaler. Die Zeichen dafür stehen gut: In Großbritannien beispielsweise nahmen die Sulfonylharnstoff-Verordnungen zwischen 1990 und 2013 von 94 auf 29 Prozent der über 80-jährigen Patienten mit Typ-2-Diabetes ab, die von Metformin von 22 auf 86 Prozent zu.

Die Verordnung von Blutdruckmedikamenten stieg im selben Zeitraum von 46 auf 77 Prozent an, Statine erhielten 2013 64 Prozent der Patienten, 1990 war es nur jeder Hundertste gewesen (Age Aging 2015; 44: 566).