Welche Bildgebung ist sinnvoll?

BREMEN. Bevor ein bildgebendes Verfahren eingesetzt wird, sollte sich der Arzt ins Gedächtnis rufen, welche Methode was abbildet, riet Professor Jürgen Strunk, Klinik für Rheumatologie, Krankenhaus Porz am Rhein, bei einer Sitzung beim DGRh-Kongress in Bremen.

Grundsätzlich sei zudem zu klären, ob die Bildgebung für die Diagnose, Prognose, das Therapiemonitoring oder die Entscheidung zur Therapiedeeskalation eingesetzt werden soll.

Das Röntgen von Händen und Füßen spielt zweifellos in Diagnostik und Verlaufsbeurteilung der Rheumatoiden Arthritis weiterhin die zentrale Rolle.

Es ist in beiden Situationen die Basisbildgebung und ermöglicht, knöcherne Veränderungen in der Übersicht abzubilden. Entzündliche Aspekte bildet es dagegen schlecht ab.

Der hochauflösende Ultraschall eignet sich laut Strunk zur Darstellung weichteiliger Veränderungen wie Vasodilatation, Permeabilitätsstörungen im Sinne eines Gelenkergusses, Angiogenese und synoviale Proliferation.

Allerdings seien Grad 1 Kapselabhebungen, ein häufiger Ultraschallbefund, noch kein Hinweis auf eine entzündliche Arthritis. Die RA-Diagnose sei erst bei einer stärker ausgeprägten Kapselabhebung oder mit dem Powerdoppler zu stellen.

Die MRT kann sowohl die Synovialitis, als auch Knochen und Knochenmarködem gut darstellen. Man sehe aber auch viele Dinge, die nicht bedeutsam seien, warnte Strunk.

Neben dem Röntgen werden als weitere bildgebende Evidenz für die Diagnose laut Empfehlungen von ACR und EULAR (2010) Ultraschall und MRT genannt.

Sie können die Genauigkeit der klinischen Kriterien signifikant steigern. Dies gilt insbesondere für die Powerdoppler-Untersuchung, die inzwischen einen festen Stellenwert hat.

Die Powerdoppleraktivität (Grad 2) hat heute auch für Prognoseeinschätzung und Therapieentscheidung einen hohen Stellenwert.

Sie ist ein zuverlässiger negativer Prädiktor und ein Signal für eine erforderliche Therapieeskalation. Ähnliches gilt für die MRT: Das Ausmaß sowohl der initialen Synovitis, als auch des Knochenmarködems korreliert mit der Anzahl der nach einem Jahr nachweisbaren Erosionen.

Auch bei der Frage der Deeskalation der Therapie bei RA-Patienten in stabiler Remission hat der Ultraschall einen Platz. Zeigt sich eine Restaktivität im Doppler, sollte die Therapie nicht ausgeschlichen werden, weil dann das Risiko für einen Flare signifikant erhöht ist. (kat)