Welche antiischämische Therapie bei wem?
Die Zeiten, in denen Ärzte für die antiischämische Therapie nur Nitrate und Betablocker zur Verfügung hatten, sind vorbei. Ivabradin und Ranolazin ergänzen heute das Spektrum. Nur: Was ist gut für wen?
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BERLIN. Für Patienten mit ischämischer Herzerkrankung haben sich die Möglichkeiten der antiischämischen Therapie durch die Einführung von Ivabradin und Ranolazin verbessert. Nun sind Ratschläge zur Differenzialtherapie willkommen. Solche hat es kürzlich beim Praxis Update in Berlin gegeben.
Ein Kardiologe beurteilt die Leistungsfähigkeit eines Patienten beim Fahrradergometer-Test. © Friedrich Stark / imago
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Professor Carsten Tschöpe von der Charité Berlin am Campus Benjamin Franklin riet dazu, bei der Auswahl des Antianginosums sowohl die Datenlage als auch die individuellen Patientencharakteristika zu beachten. Die erste Wahl bleibt für ihn eine Aufdosierung des Betablockers. "Aus dem Spektrum der unmittelbar antianginös wirksamen Medikamente gibt es nur für Betablocker gute Daten für eine Verringerung der KHK-Mortalität", so Tschöpe.
Für Patienten, die trotz optimaler Betablocker-Dosierung weiterhin Beschwerden haben oder für Patienten, die eine höhere Betablocker-Dosierung nicht tolerieren, könne der If-Kanal-Blocker Ivabradin eine gute Option sein, sofern die Herzfrequenz trotz Betablocker oberhalb von 70 Schlägen pro Minute liege. Der Effekt von Ivabradin - es dämpft den Sinusknoten - könnte bei diesen Patienten mit höherer Herzfrequenz sogar über den symptomatischen Effekt hinausgehen: "Für diese Subpopulation zeigte sich in der BEAUTIFUL-Studie eine Verringerung kardiovaskulärer Ereignisse um 36 Prozent", sagte der Berliner Experte.
Ist die Herzfrequenz gut reguliert oder schon sehr niedrig, sind Nitrate und Ranolazin gute Optionen. Bei der Entscheidung könne unter anderem ein Blick auf den Blutdruck helfen, so Tschöpe. Ist der Druck erhöht, spricht wenig gegen die seit vielen Jahren bewährte Therapie mit Nitraten. "Hier sollte allerdings zunächst einmal ein Spray eingesetzt werden", so Tschöpe. Das orale Schema mit kurzwirksamen Nitraten am Tag und einem langwirksamen Nitrat zur Nacht ist für ihn eine Strategie, die eher bei therapierefraktären Patienten angesiedelt sein sollte.
Ist der Blutdruck dagegen normal oder niedrig, dann können Nitrate problematisch werden. "Hier ist Ranolazin eine sehr gute Option, weil es weder den Blutdruck noch die Herzfrequenz beeinflusst", so Tschöpe. Für Ranolazin spreche auch, dass es im Myokard genau da wirkt, wo die Ischämie ist und nirgends sonst. Die Substanz hemmt den langsamen Natrium-Einstrom in die Herzmuskelzelle und reduziert so in ischämischen Kardiomyozyten den intrazellulären Kalziumgehalt.
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