Wie gefährlich ist eine Risikoplaque im Koronar-CT?

PORTLAND. Werden Brustschmerzen, die auf eine stabile koronare Herzkrankheit schließen lassen, radiologisch abgeklärt, geht es auch um prognostische Aussagen über das Risiko künftiger Komplikationen. Zu den gefürchteten kardiovaskulären Großereignissen (Major Adverse Cardiovascular Events, MACE) zählen instabile Angina, Herzinfarkt und vor allem der Herztod. Mittlerweile hat sich die nichtinvasive koronare computertomografische Angiografie (CCTA) in diesem Zusammenhang zu einem verlässlichen Instrument gemausert, das in seiner prädiktiven Aussagekraft mit konventionellen Funktionstests mithalten kann.

Strukturelle Analyse

Die CCTA ermöglicht zudem eine strukturelle Analyse vorhandener Plaques. Das könnte vor allem für den beträchtlichen Anteil von Patienten mit stabiler KHK nützlich sein, die keine obstruktive Koronarerkrankung haben. Der Herzspezialist Maros Ferencik von der Oregon Health and Science University in Portland hat nun zusammen mit einer Arbeitsgruppe von Kollegen die Daten der Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain (PROMISE)-Studie daraufhin untersucht, welchen Einfluss die Entdeckung von Hochrisikoplaques in der CCTA auf die Prognose und das Risikomanagement von Patienten mit stabiler KHK hat (JAMA Cardiol 2018, online 10. Januar).

Als Hochrisikoplaques definierten Ferencik und Mitarbeiter solche mit positivem Remodeling, geringer Abschwächung im Computertomogramm oder ringförmig höherer Abschwächung in der Peripherie bei gleichzeitig geringer Abschwächung im Zentrum (Napkin-Ring-Zeichen). Von den insgesamt 4415 Studienteilnehmern wiesen 676 (15,3 Prozent) Hochrisikoplaques auf. 276 (6,3 Prozent) hatten signifikante Stenosen (= 70 Prozent in irgendeiner Koronarie oder = 50 Prozent im linken Hauptstamm).

Die Nachbeobachtung der Patienten dauerte median 25 Monate. Die MACE-Rate in dieser Zeit summierte sich auf 3 Prozent (131 von 4415): Es starben 1,4 Prozent der Probanden (die Hälfte davon aus kardiovaskulärer Ursache), 0,5 Prozent erlitten einen nichttödlichen Herzinfarkt, und 1,1 Prozent mussten sich zur Behandlung einer instabilen Angina pectoris ins Krankenhaus begeben.

MACE-Risiko erhöht

Der Anteil der von MACE Betroffenen lag bei den Patienten mit einer Hochrisikoplaque bei 6,4 Prozent (43 von 676 Patienten), bei Patienten ohne solche Läsionen bei 2,4 Prozent (88 von 3739 Patienten). Nach Abgleich gegen das Vorhandensein signifikanter Stenosen und das atherosklerotisch bedingte Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen anhand des Framinghamscores – er berücksichtigt Alter, Gesamtcholesterin, HDL-Cholesterin, Raucherstatus und systolischen Blutdruckwert – ergab sich für hochriskante Plaques eine Steigerung des MACE-Risikos um 72 Prozent.

Mit 65,6 Prozent (86 von 131 Patienten) war die MACE-Inzidenz bei den KHK-Patienten ohne signifikante Koronarstenose am höchsten. Hochrisikoplaques stellten in dieser Gruppe ein signifikantes MACE-Risiko dar. Im Vergleich zu KHK-Patienten ohne Stenose und ohne Plaques war die Gefahr mehr als viermal so hoch, einen größeren kardiovaskulären Zwischenfall zu erleiden. Bei Patienten mit signifikanten Stenosen hingegen hatten die Plaques statistisch keine zusätzliche Bedeutung für MACE. Hochrisikoplaques waren zudem für Frauen eher als für Männer und für Jüngere eher als für Ältere ein schlechtes Vorzeichen mit Blick auf MACE.

Ein gewisser Nutzen der CCTA-Plaquediagnostik ist nicht zu bestreiten. Nimmt man die Resultate dieser Auswertung der PROMISE-Studie als Grundlage, sollte das Ausmaß der Zusatzerkenntnis aber auch nicht überschätzt werden: Nur 6,4 Prozent aller Patienten mit Hochrisikoplaques machten ein MACE durch. Der positive Vorhersagewert war demnach, bedingt durch die insgesamt geringe MACE-Inzidenz, nicht allzu hoch.