Woran sterben Patienten mit Antikoagulation?

MADRID. Nur ein relativ kleiner Teil der Todesfälle bei Patienten, die aufgrund von Vorhofflimmern eine orale Antikoagulation erhalten, ist auf ischämische Schlaganfälle oder schwere Blutungen zurückzuführen. In fast jedem zweiten Fall ist die Todesursache kardialer Natur (u.a. Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt). In knapp einem Drittel führen nichtkardiale Erkrankungen zum Tod. Zu diesem Ergebnis gelangen Autoren einer Metaanalyse, in die Daten aus vier großen Interventionsstudien bei antikoagulierten Patienten mit Vorhofflimmern eingeflossen sind (JACC 2016; 68:2508).

Die Analyse ergab auch eine signifikante Reduktion der Mortalität durch Antikoagulation mit neueren Gerinnungshemmern (NOAK) im Vergleich zum Vitamin-K-Antagonisten Warfarin. Um jedoch die Mortalität bei Patienten mit Vorhofflimmern weiter verringern zu können, müsse über die Antikoagulation hinaus vor allem das therapeutische Management von Begleiterkrankungen wie Herzinsuffizienz, Koronarerkrankung und Diabetes verbessert werden, betonen die Autoren.

Daten von mehr als 71.000 Patienten

Die Gruppe um Dr. Antonio Gomes-Outes aus Madrid hat für ihre Analyse Daten von 71.683 Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern herangezogen. Dabei handelt es sich um Teilnehmer an vier randomisierten Studien, in denen jeweils ein NOAK mit Warfarin hinsichtlich der klinischen Effizienz in der Schlaganfall-Prophylaxe verglichen worden ist. Die Studien im Einzelnen: RE-LY (mit Dabigatran), ROCKET-AF (mit Rivaroxaban), ARISTOTLE (mit Apixaban) und ENGAGE-AF (mit Edoxaban).

Insgesamt 6206 im Zeitraum dieser Studien registrierte Todesfälle wurden von einem unabhängigen Expertengremium verblindet beurteilt (Adjucation). Rund zwei Drittel (64%) aller tödlichen Ereignisse wurden als vaskulär bedingt und 30% als nicht vaskulär klassifiziert. In 6% blieb die Todesursache unbekannt.

Kardiale Todesfälle an der Spitze

Über alle Studien hinweg betrug die Gesamtsterberate 4,63% pro Jahr. Den höchsten Anteil an der Gesamtmortalität (46%) hatten Todesfälle mit kardialen Ursachen wie plötzlicher Herztod/Arrhythmien (28%), Herzinsuffizienz (15%) und Myokardinfarkt (3%). Es folgten maligne Erkrankungen (13%) und Infektionen (9%). Schlaganfälle/systemische Embolien und Blutungen trugen als Todesursache mit einem Anteil von jeweils 6% nur in relativ geringem Maß zur Gesamtsterblichkeit bei.

NOAK reduzieren Gesamtsterberate

Im Vergleich zu Warfarin war die Antikoagulation in den NOAK-Gruppen mit einer moderaten, aber signifikanten Reduktion der Gesamtmortalität assoziiert (4,46 % vs. 4,87%/Jahr; relative Risikoreduktion: 10%). Dieser Vorteil der NOAK-Behandlung ist primär auf eine Reduktion von tödlichen Blutungskomplikationen – und hier vor allem von intrakraniellen Blutungen – zurückzuführen, deren Rate halbiert wurde (0,19% vs. 0,38%/Jahr). Mit Blick auf ischämische Schlaganfälle gab es zwischen NOAK und Warfarin hingegen keinen Unterschied, der sich auf die Gesamtmortalität ausgewirkt hätte.

Wer die Reduktion der Gesamtmortalität allein auf die Reduktion von tödlichen Blutungen durch NOAK zurückführe, mache es sich jedoch zu einfach, betont der kanadische Experte Dr. Stuart Connolly in einem Begleitkommentar zu Publikation der Metaanalyse (JACC 2016; 68:2522) Er verwies auf inzwischen in vielen Studien gemachte Erfahrungen, wonach auch weniger schwere Blutungen, die nicht unmittelbar zum Tod führen, auf längere Sicht nachteilige Konsequenzen haben können.

Blutungen vermeiden!

Eine plausible Erklärung für den ungünstigen Einfluss auch solcher Blutungen auf die Mortalität sieht Connolly in der Tatsache, dass die orale Antikoagulation häufig abgesetzt und dann nicht wieder neu gestartet werde. Auch könnten sich notwendige Transfusionen, eine anhaltende Anämie, mögliche subklinische Organschäden oder ein prothrombotischer Status infolge von Blutungen auf längere Sicht ungünstig auswirken.

Die gängige Sichtweise, dass Herzinfarkt und Schlaganfall zu bleibenden Schäden führen, Blutungen aber zumeist folgenlos überstanden werden, entspreche nicht mehr den vorliegenden Studiendaten, betont Connolly. Nach seiner Ansicht kommt es deshalb heute ganz besonders darauf an, antithrombotisch behandelte Patienten vor Blutungen zu bewahren.