„EvidenzUpdate“-Podcast

Statin-Therapie – „Diese Empfehlungen sind eine Zumutung!“

Auch ohne Hypercholesterinämie aber mit Risikofaktoren empfehlen Leitlinien eine Statintherapie. Ein Update aus den USA befeuert nun die Diskussion. Im „EvidenzUpdate“-Podcast diskutieren wir Sinn, Zweck, Alter und deutsche Grenzen.

Prof. Dr. med. Martin SchererVon Prof. Dr. med. Martin Scherer und Prof. Dr. med. Jean-Francois Chenot und Denis NößlerDenis Nößler Veröffentlicht:
Statin-Therapie – „Diese Empfehlungen sind eine Zumutung!“

© [M] sth/nös | Scherer: Dirk Schnack | Chenot: privat

Zahlreiche Leitlinien kardiologischer Fachgesellschaften empfehlen recht früh eine Statintherapie zur Vermeidung kardiovaskulärer Ereignisse, selbst ohne Vorliegen einer Hypercholesterinämie. Die ESC etwa sieht die Indikation bei 40- bis 49-Jährigen mit einem Zehn-Jahres-Risiko für ein Ereignis ab 7,5 Prozent. Die United States Preventive Services Task Force (USPSTF) hat jüngst ihre Empfehlungen mit neuer Evidenz aktualisiert: Sie empfiehlt die Therapie nun jenen ab 40 Jahren mit einem Risiko von mindestens 10 Prozent und einem weiteren Risikofaktor, etwa Rauchen oder ein Typ-2-Diabetes. In Deutschland jedenfalls wäre dieses Vorgehen wenigstens zu Lasten der GKV so pauschal nicht erlaubt. Hier zieht der G-BA die Grenze von einem mindestens 20-prozentigen Risiko.

In dieser Episode vom „EvidenzUpdate“-Podcast nehmen Jean-François Chenot und Martin Scherer die neuen und bestehenden Empfehlungen zur Primärprävention von Schlaganfall, Herzinfarkt und anderen kardiovaskulären Ereignissen unter die Lupe. Sie klopfen die Evidenz ab und überlegen, ob und wie sie in der Praxis umgesetzt werden können. (Dauer: 32:06 Minuten)

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Quellen:

  1. Force UPST, Mangione CM, Barry MJ, et al. Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults. Jama 2022;328:746–53. doi:10.1001/jama.2022.13044
  2. Chou R, Cantor A, Dana T, et al. Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults. Jama2022;328:754–71. doi:10.1001/jama.2022.12138
  3. Habib AR, Katz MH, Redberg RF. Statins for Primary Cardiovascular Disease Prevention. Jama Intern Med 2022;182. doi:10.1001/jamainternmed.2022.3204
  4. Lin S, Baumann K, Zhou C, et al. Trends in Use and Expenditures for Brand-name Statins After Introduction of Generic Statins in the US, 2002-2018. Jama Netw Open 2021;4:e2135371. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.35371
  5. G-BA. Anlage III Übersicht über Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse in der Arzneimittelversorgung durch die Arzneimittel-Richtlinie. 18. Januar 2022. www.g-ba.de (accessed 14 Sep 2022).
  6. GPZK. arriba – Gemeinsam entscheiden. https://arriba-hausarzt.de/ (accessed 14 Sep 2022).

Transkript

Nößler: Es gab Zeiten, da dachte man, die Erde, der Mensch sei Zentrum des Universums. Dann aber kam bekanntlich Kopernikus. Ja, und heute? Und was hat das eigentlich alles mit Lipoprotein zu tun? Darüber wollen wir heute reden. Und damit herzlich willkommen zu einer neuen Episode vom EvidenzUpdate-Podcast. Heute wieder in einer Doppelbesetzung. Wir, das sind ...

Scherer: Martin Scherer.

Nößler: Präsident der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin der DEGAM und Direktor des Instituts und Poliklinik für Allgemeinmedizin am UKE in Hamburg. Dort grüße ich Sie, Herr Scherer, hallo.

Scherer: Hallo Herr Nößler.

Nößler: Und heute ist bei uns wieder mit dabei ...

Chenot: Jean-François Chenot.

Nößler: Direktor der Abteilung Allgemeinmedizin an der Unimedizin in Greifswald und Sprecher der Sektion Qualitätsförderung in der DEGAM. Hallo Herr Chenot. Schön, dass Sie wieder mal dabei sind.

Chenot: Danke, Herr Nößler. Mit Freude.

Nößler: Mit Freude, ja. Und der Nößler, der ist hier, der Chefredakteur der Ärzte Zeitung aus dem Haus Springer Medizin. Ich erinnere mich, es ist gut eineinhalb Jahre her, dass Sie beide hier im Podcast gesprochen haben über LDL. Eine riesige dänische Kohortenstudie haben Sie damals unter die Lupe genommen. Ich glaube, das war sogar bis dato bestgehörte Folge. Erinnern Sie sich noch an diese Episode, um was es da ging?

Scherer: Da ging es auch um Lipide, das war eine dänische Studie, ganz richtig, publiziert von Johannesen, Langsted, Mortensen. Und da ging es um die Assoziation zwischen LDL und der Mortalität in einer prospektiven dänischen Studie. Und wahrscheinlich fragen Sie mich gleich nach der Key-Message.

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Nößler: Wie kommen Sie darauf? Aber wäre spannend, ja.

Scherer: Dass eben genau die Eckpunkte des Spektrums mit einer hohen Mortalität assoziiert waren, also ein besonders hohes LDL, ein besonders niedriges LDL hat die All-cause Mortality ja offensichtlich erhöht. Und das war doch ein sehr erwartungswidriger Befund, der doch in spektakulärer Art und Weise kontrastiert hat, mit dem Slogan: the lower the better. Die goldene Mitte war es. Und diese Studie, die war deshalb so hoch interessant, weil sie noch mal von den klinischen Implikationen her gezeigt hat, dass die Personen, die in einem mittleren Bereich lagen, insgesamt am besten weggekommen sind und dass jeder Anstieg von LDL schon auch mit einem erhöhtem Risiko für Myokardinfarkt und Tod durch Myokardinfarkt verbunden war. Aber insgesamt haben die Ergebnisse darauf hingewiesen, dass es wichtig ist, das absolute Risiko einer arteriosklerotischen Herzkreislauferkrankung sich anzugucken, wenn es eben um die Entscheidung geht, eine präventive Behandlung zu machen.

Chenot: Ich fand eigentlich besonders spannend, dass die Lipidwerte, mit denen man die beste Lebenserwartung hatte, die lagen halt deutlich über dem, was gefordert wurde von der ESC und was von anderen Leitlinien gefordert wird, in welchen Bereichen man die Lipide senken sollte.

Nößler: Bei 140 mg, ne? Das war so eine Zahl, die wir da mitgenommen haben damals.

Scherer: 3,6 mmol, 140 mg/dl. Genau.

Nößler: Spannend. Die Zielwerte, die teilweise gefordert werden – Herr Scherer, Sie haben gesagt, the lower the better – sind auf krasse Weise irgendwie vom Tisch gefegt. Und Herr Chenot sagt auch schon: Hm, okay, diese Zielwerte sind ja nach dieser Arbeit eigentlich erst mal in Frage. Und jetzt haben wir uns heute tatsächlich eine Arbeit vorgenommen, da geht es um Primärprävention kardiovaskulärer Ereignisse. Es ist keine Arbeit, es ist eine Empfehlung aus den USA. Wir reden über Statine. Und wenn man das alles jetzt ein bisschen nebeneinanderlegt, was Sie jetzt beide eingangs schon gesagt haben und das, was jetzt gleich kommt, dann wird die Sache richtig verwirrend. Die ESC – der Begriff ist schon gefallen, European Society of Cardiology – empfiehlt eine Intervention bei einem 10-Jahres-Risiko bereits von 7,5 Prozent mindestens für 40- bis 49-Jährige. Wenn ich in die DEGAM-Leitlinie gucke – gibt es ja auch –, da wird da gnadenlos gesprochen von 20 Prozent. Herr Chenot, wer weiß es denn jetzt nun besser? Die Dänen, die europäischen Kardiologen oder die DEGAM?

Chenot: Ich finde, die wissen eigentlich alle nicht vernünftig, das ist meine Meinung. Denn diese 20-Prozent-Grenze, das war tatsächlich mal ein Konsens, die macht so keinen Sinn. Und der Grund, warum diese 20 Prozent keinen Sinn machen, ist der, dass zum Beispiel ein 7,5-prozentiges Risiko tatsächlich für einen 40-Jährigen ein sehr, sehr hohes ist. Aber ein 7,5-prozentiges Risiko für einen 80-Jährigen wäre lächerliches niedrig. Oder ein 20-prozentiges Risiko ist für einen 80-Jährigen eigentlich normal. Und das, was wir gleich diskutieren werden, da spielt es eine ganz große Rolle, dass man völlig aus den Augen verloren hat, dass für bestimmte Menschen in bestimmten Altersgruppen einfach andere Risiken gelten. Das habe ich ja damals auch schon bei der ESC kritisiert, dass faktisch allein nur durch das Alter, selbst bei optimalem Blutdruck und optimalen Lipiden, man in dem ESC-Modell auf einmal behandlungsbedürftig wird.

Nößler: Also krank war Alter.

Chenot: Krank war Alter. Und dass das Risiko nicht richtig eingeordnet wird. In Deutschland ist es faktisch so, in der Arzneimittelrichtlinie Anhang 3, da wird das Lipidsenken bei Menschen, die ein Risiko niedriger als 20 Prozent haben, da eingestuft als Lifestyle. Das heißt, das dürfte man eigentlich formal nicht zulasten der GKV verordnen, also der gesetzlichen Krankenversicherung. Das ist natürlich absurd. Weil es ist weder geregelt – das ist ja noch eine entscheidende Sache –, welcher Risikorechner benutzt, um das Risiko zu ermitteln, noch gibt es irgendeine realistische Chance, dass die KV für einen Regress rausfinden könnte, wie denn das Risiko bei unseren Patienten ist, denen wir Statine verordnen, weil sie im Regelfall die Laborwerte nicht haben und die Messwerte, die sie bräuchten, um das zu überprüfen. Von daher würde ich sagen, das steht zwar so in der Arzneimittelrichtlinie, aber da ist Papier geduldig.

Nößler: Papier ist geduldig. Auch eine Richtlinie vom Gemeinsamen Bundesausschuss. Aber tatsächlich hier vielleicht einfach mal unterstrichen: Ich meine, Regeln sind Regeln, egal wie gut man sie prüfen kann. Ziffer 35 in der Anlage 3, eindeutiger Verordnungsausschuss bei einem niedrigen Risiko, was Sie da gerade sagen, ist erst mal die Regel.

Chenot: Aber diese Risikoannahme – wer hat denn festgelegt, dass 20 Prozent ein hohes Risiko ist? Und warum soll dasselbe Risiko für alle Altersgruppen gelten? Das ist einfach nicht nachvollziehbar.

Nößler: Zu dieser Altersstratifizierung kommen wir gleich noch mal. Ich würde sagen, wir gucken uns mal diese Empfehlungen an, über die wir jetzt aus guten und aktuellen Gründen reden wollen. Also USA USPSTF-Empfehlung. Dort jetzt just publiziert. Die Frage geht an Martin Scherer, wo wir das alles verlinken werden, was wir heute besprechen.

Chenot: Das sind die Shownotes.

Nößler: Perfekt. Und da kommt eine ganze Menge heute rein. Da kommt das alles rein. Also USPSTF-Empfehlung: 40- bis 75-Jährige bitte mit einem Statin zu behandeln, wenn sie ein 10-Jahres-Risiko von mindestens 10 Prozent und einen zusätzlichen Risikofaktor haben. Steht da so drin, habe ich jetzt einfach so ganz banal übersetzt. Und dann geht es weiter: Für ab 76-Jährige kommt schon der Hinweis: Insuffizient. Herr Scherer, was kommt da aus den USA an Empfehlungen?

Scherer: Das ist erst mal ein sehr interessantes Gremium, diese US Preventive Services Task Force. Das ist ein nationales Gremium, das sich mit solchen Fragen der kardiovaskulären Prävention befasst, so eine Art Corona-Expertenrat, nur für die kardiovaskuläre Prävention. Und die gibt es seit 1984. Natürlich immer mit wechselnden Mitgliedern. Und das sind offensichtlich – so heißt es da – Independent Volunteers, also das sind unabhängige Menschen in diesem nationalen Expertenpanel. Fand ich, ist erst mal eine interessante Sache, weil das bei uns natürlich anders aussieht. Wir haben die 180 medizinischen Fachgesellschaften und die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, die mit dafür auch zuständig wäre. Selbstverständlich die DEGAM mit ihrer Leitlinie kardiovaskulärer Prävention. Aber bei uns ist es auch so, dass die DKG sehr oft auch die ESC-Empfehlung adaptiert. Also so viel erst mal zu diesem Gremium. Und Sie haben das eigentlich schon im Wesentlichen zusammengefasst, dass die zwischen 40 und 75, die ein 10-Jahres-Risiko haben, nicht zu versterben, sondern um ein kardiovaskuläres Risiko zu bekommen, noch einen weiteren kardiovaskulären Risikofaktor haben, eine B-Empfehlung kriegen. Also das ist auch gegraded. Und die haben eine B-Empfehlung, dann ein Statin zu bekommen.

Nößler: Jetzt fehlt noch C.

Chenot: Genau. C spielt ja eigentlich nicht so eine große Rolle. Das bedeutet, dass es sine Balance gibt zwischen den möglichen Vorteilen und den Nachteilen. D ist interessant. Da schreiben die wörtlich: Man sollte die Leute ermutigen, diese Maßnahme zu machen. Und das ist hier für uns noch relevant. Sie haben auch ein sogenanntes I-Statement. I steht für Indeterminate. Das heißt, wir sind leider aufgrund der verfügbaren Evidenz nicht in der Lage zu sagen, das ist nützlich oder nicht nützlich. Wer sich noch an die Hautkrebsscreening-Leitlinie erinnert oder Hautkrebsscreening-Podcast-Serie, das war ein I-Statement von USPSTF.

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Nößler: Auch hier wieder klare Ansage. Oder anders, da noch mal ein bisschen zur Einordnung: Kann man das auch so deuten – ich bin ja Journalist, ich versuche die Dinge gerne mal zuzuspitzen –, dass es ein bisschen auch Richtung Würfeln geht? Naja, man weiß schon ein bisschen was, aber so ganz genau können wir es gar nicht sagen?

Chenot: Nein, das ist, glaube ich, nicht so gemeint. Sondern ein wichtiges Wort in den letzten Jahren ist der sogenannte Netto-Benefit. Weil immer, wenn man was macht, dann müssen ja nicht nur Vorteile entstehen, sondern es können auch Nachteile entstehen. Die müssen gegeneinander aufgehoben werden. Und dann gibt es noch einen anderen wichtigen Aspekt. Und der ist meiner Meinung nach im Moment in allem, was wir in der Kardiologie sehen, kriegsentscheidend, nämlich wie groß ist denn der Benefit. Und wenn man die Lipid-Studien anguckt, dann sieht man oft, dass das extrem kleine Sprünge sind, die da erreicht werden. Das heißt, man hat nur einen Moderate Benefit durch eine Maßnahme und halt keinen Substantial Benefit.

Scherer: Und wenn Sie mal in die deutschen Leitlinien gucken, da arbeiten wir ja auch mit unterschiedlichen Möglichkeiten, um die Empfehlungsstärke zu kennzeichnen. Da gibt es entweder die Leitliniensprache „soll“, „sollte“, „kann“ oder andere Möglichkeiten, die Empfehlungsstärke zu markieren oder die Level of Evidence. Also das sieht man eigentlich immer, dass man bei leitlinienartigen Empfehlungen dann am rechten Rand eine Zuordnung hat.

Nößler: Genau. Eben mit denselben Buchstaben ABC. Jetzt hat Herr Chenot, Herr Scherer, eine Sache schon angedeutet, über die wir wahrscheinlich auch noch zumindest mal kurz sprechen werden, nämlich die Public-Health-Perspektive. Also ich kann mir jetzt vorstellen, ich persönlich – wir haben über 40-Jährige hier unter anderem gesprochen – kann mir ein Risiko ausrechnen, kann nach Risikofaktoren schauen. Und mir dann überlegen, habe ich einen individuellen Nutzen – jetzt mal so rein zum Individuellen auf der gesamten Statistik. Und dann, was Herr Chenot andeutete, mit: Wie viel kann ich denn erreichen, wenn ich da was tue. Number needed to treat zum Beispiel. Das wäre sicherlich eine Public-Health-Frage. Vielleicht müssen wir erst mal gucken, Herr Scherer, was die in den USA da überhaupt an neuer Evidenz generiert haben. Die werden ja keine neue Empfehlung auf den Tisch gelegt haben, wenn es da nicht irgendwelche neuen Studiendaten gibt, die sie auswerten konnten, oder?

Scherer: Da waren 22 Trials drin. Und insgesamt sind wir auf eine Fallzahl gekommen von über 90.000. Und die Ergebnisse gingen schon in die Richtung, dass sowohl die sogenannte All-cause Mortality, das heißt, die Mortalität aller Ursachen, Schlaganfall, Herzinfarkt und dann noch so ein kombinierter kardiovaskulärer Endpunkt positiv beeinflusst wurden. Allerdings war es so, dass die Assoziation zwischen der kardiovaskulären Mortalität und einer Statin-Gabe jetzt nicht signifikant war. Aber all die anderen Dinge, All-cause Mortality, Schlaganfall, Herzinfarkt schon. Problem bei all diesen Studien ist dann natürlich immer auch die Heterogenität der Stichproben und der Population und dann natürlich auch immer die Frage, wie dosiert wurde. Also das sind jetzt dann auch keine Titrationsstudien. Sondern in der Regel sind das Standardtherapiestudien.

Nößler: Also Fire and forget.

Scherer: Ja.

Nößler: Kann aber durchaus sein, das, was Sie ansprechen, wenn ich da jetzt so 22 interventionelle Studien vergleiche, dass einmal 20 mg, einmal 10 mg oder so genommen wurden – verordnet kann man nicht sagen, so ohne Weiteres. Müsste man in jede einzelne Arbeit reinschauen.

Scherer: Insgesamt war es eine sehr heterogene Population. Und das bezieht sich sowohl auf Einschlusskritieren als auch auf die unterschiedlichen therapeutischen Regimes.

Nößler: Es gab aber in der Summe, Herr Scherer, wenn ich das richtig verstanden habe, man konnte einen Effekt zeigen, ne?

Scherer: Ja. Insgesamt ging der Effekt in die Richtung. Und man muss auch sagen: Ja, Menschen profitieren von Statinen. Und das ist eben das Entscheidende. So eine statistische Assoziation dann in die reale Welt und in klinische Entscheidungen zu übersetzen. Ich glaube, das kann man schon sagen, wenn mehr Menschen Statine bekommen würden, dass dann auch insgesamt die Mortalität zurückgehen würde beziehungsweise die Lebenserwartung höher wäre. Aber wie übersetzt man das in die konkrete klinische Entscheidung? Das ist der Punkt, wo es kompliziert wird und wo es kein one-size-fits-all gibt.

Chenot: Ich würde gerne noch mal den Public-Health-Gedanken aufgreifen. Es gibt ja Gründe, warum man sich entschieden hat, möglichst viele Menschen zu behandeln. Das wird in einem der begleitenden Texte deutlich. Wenn man eine konservativere Annahme macht, zum Beispiel wie wir das haben, ab 20 Prozent wird behandelt, dann gibt es sehr viele junge Menschen, die einen Herzinfarkt bekommen, die kein Statin bekommen hätten. Und wenn ich von der Seite der Kardiologie aus gucke – also da kommen Menschen mit Herzinfarkt – und die hätten kein Statin bekommen, weil das Risiko, was angenommen werden muss, zu hoch ist, dann weiten die das aus. Das heißt, es müssen mehr Menschen ein Statin nehmen. Aber je mehr Menschen ein Statin nehmen müssen, umso mehr Menschen nehmen Statin auch umsonst und haben keinen richtigen Vorteil davon. Und wenn man das zum Beispiel bei dem Senken der Einnahme auf 7,5 oder auf 10 Prozent, das heißt 90 Prozent – das ist jetzt intellektuell nicht ganz richtig – oder 92,5 Prozent, nehmen das Statin und haben gar kein Benefit.

Scherer: Ich fand das sehr schön, Jean, was du da beschrieben hast, weil du im Grunde genommen das Aufeinanderprallen der unterschiedlichen Weltbilder beschrieben hast. Wir haben ja mit Kopernikus angefangen, Herr Nößler, in Ihrer Anmoderation. Ich glaube, Sie wollten damit verdeutlichen, wer kreist jetzt um wen.

Nößler: Oder um was.

Scherer: Oder um was. Man könnte jetzt ketzerisch sagen, Kardiologinnen und Kardiologen haben vielleicht manchmal so ein kardiozentrisches Weltbild, wo sie natürlich auch dann völlig zu Recht – man möge mir das jetzt nicht verübeln – aus der Ex-post-Betrachtung, wie Jean Chenot es gerade beschrieben hat, gucken, die und die Ereignisse sind jetzt leider vorgekommen, die und die kardiovaskulären Ereignisse – wie wäre das gewesen, wenn die Menschen ein Statin gehabt hätten? Möglicherweise hätte man sie verhindern können. Das ist diese Ex-post-Betrachtung. Und wir haben in der hausärztlichen Versorgung eben oft diese Ex-ante-Wahrnehmung, wo wir verhindern wollen, dass jemand ein Statin kriegt, der aber keinen Zusatznutzen davon hat.

Chenot: Ich möchte trotzdem noch mal gerne einwerfen, ich habe eben eine vereinfachte Rechnung gemacht. Wir gucken ja hier immer auf 10-Jahres-Scheiben. Das ist ganz, ganz wichtig. Das ist auch ein Problem in dem ganzen Modell. Weil wir leben ja nicht in 10-Jahres-Scheiben, sondern wir leben ein ganzes Leben und haben auch unser ganzes Leben ein kardiovaskuläres Risiko. Deswegen ist bei dem, was ich eben gesagt habe, wenn es ein Legacy-Effekt gibt, dann kann es eventuell sein, dass der Benefit, dass, sagen wir mal von 45 bis 55, ein Statin genommen habe, der tritt eventuell erst sehr viel später auf. Das heißt, diese Annahme über die 10 Jahre mit dem Risiko, das ist sowieso problematisch.

Nößler: Das wäre dann der statistische Trick von 55 bis 65 ein Statin genommen, Risiko reduziert und im 66. Lebensjahr kam das Ereignis. Auch das ist statistisch im Zweifel alles möglich.

Chenot: Da sind wir eher in dem Bereich, wo wir gar nicht so gut Bescheid wissen. Das ist einer meiner Kritikpunkte, was ich nicht so ganz zu Ende gedacht finde, weil was USPSTF zugeben muss, ist, dass für Menschen über 75, da wird die Evidenz schwach. So, das ist aber jetzt ein Problem. Wenn alle Leute vorher ein Statin nehmen, bedeutet das, dass wir dann die wieder absetzen, wenn die 75 werden oder Menschen, die das Pech hatten, kein Statin bis dahin zu bekommen, so nach dem Motto Healthy Survivor Bias, dass die dann halt eben kein Statin kriegen. Also das ist eine ganz schwierige Kiste in der Umsetzung. Also eigentlich finde ich es eine Zumutung, diese Empfehlung, was die Umsetzung angeht.

Nößler: Schön. Ich habe jetzt schon zwei Überschriften von Ihnen beiden für diese Episode. Diese Empfehlungen sind eine Zumutung. Ich will noch mal, bevor wir in die Umsetzung gucken und ein bisschen practice-pointer-mäßig Sie beide vielleicht heute hier rausgehen und noch mal so einordnen, was habe ich jetzt davon, was kann ich damit machen, interessiert mich noch eine Kleinigkeit an dieser Arbeit. Beziehungsweise, ich weiß gar nicht, ob das in einem der begleitenden Papers war. Herr Chenot, Sie sagten ja schon, da gibt es ein ganzes Konvolut, dass da im JAMA veröffentlich wurde, wird alles verlinkt, wie Herr Scherer sagte. Und was ich da interessant finde, in einer kleinen Tabelle ist das schön kompakt zusammengestellt. Da sieht man, die letzte Empfehlung von USPSTF ist von 2016, und jetzt 2022 die neue. Und da stellen sie gegenüber die relativen Risiken und die Zahl der eingeschlossenen RCTs und Probanden. Und sie haben tatsächlich drei Arbeiten mehr jetzt auswerten können, auch doch 19.000 mehr Probanden. Und das Interessante ist, obwohl sie mehr Evidenz hatten, um das zu bewerten, also mehr Studienmaterial, ist das relative Risiko – ich will nicht sagen schlechter geworden, aber es sieht jetzt nicht mehr so gut aus, wie es noch 2016 ausgesehen hat. Ist das nicht ein bisschen irritierend, dass man auf der einen Seite, Herr Chenot, herausfindet, das Risiko hat sich jetzt nicht verbessert durch die neue Evidenz, das Statistische, aber wir machen die Empfehlung doch drastischer? Ich komme da nicht mit.

Chenot: Ich denke, das liegt an Dingen, die Herr Scherer schon angesprochen hat. Einmal eine Heterogenität. Und es gibt auch einen säkularen Trend. Das dürfen Sie nicht vergessen. Also als wir Medizinstudenten waren, haben wir noch gelernt, dass jeder Zweite an seinem kardiovaskulären Ereignis versterben wird. Und das ist heute zum Beispiel nicht mehr der Fall. Das liegt an vielen Gründen. Es gibt verrückte Gründe, die hier auch eine Rolle spielen können. Dass auch die Kriterien, nach denen überhaupt diagnostiziert wird, du hast einen Herzinfarkt – überlegen Sie mal, ältere Studien, die eingeschlossen werden, da hat es das Konzept von dem Acute Coronary Syndrom noch gar nicht gegeben. Also das heißt, Menschen, die heute ein kardiovaskuläres Ereignis haben, die hätten damals gar keins gehabt. Sie haben also damals kränkere Leute gehabt und haben darum vielleicht auch bessere Effekte gesehen. Also da spielen, glaube ich, eine Menge Sachen eine Rolle. Und dann muss man auch überhaupt auf Studien in letzter Zeit gucken im kardiologischen Bereich, es ist immer nur Minifortschritt. Also da lässt sich wenig zusätzlich rausholen.

Nößler: Das hatten Sie ja eben beide diskutiert an einer Stelle, dass je weiter man das absenkt und je generischer man die Population gestaltet oder eigentlich heterogener, desto geringer im Zweifel auch die Effekte sein können.

Chenot: Stellen Sie sich vor, die Blutdruckbehandlung ist deutlich besser geworden. Das glaube ich persönlich zum Beispiel, dann wird natürlich auch der Effekt von dem Statin schlechter. Oder die Leute rauchen weniger. Das ist auch der Fall. Dann spielt das auch eine Rolle. Also das sind alles andere Dinge, die einen Einfluss haben. Weil man kann ja nicht sagen, die Senkung der Mortalität ist jetzt ... also da hat ja keiner nur ein Station gekriegt.

Nößler: Ja, Lebensziel klar, Beratung gehört dazu. Wir wissen, in den USA – ich meine mich zu erinnern, Ende der 50er Jahre waren es, glaube ich, noch knapp 52 Prozent aller Erwachsenen ab 21, die positiven Rauchstatus hatten. Und heute sind die ja in den USA bei um die 20 Prozent. Das ist ja eine wahnsinnige Reduktion. Eine Sache, die mir aufgefallen war, das war mir selbst gar nicht so bewusst, auch in einem dieser Editorials heißt es – da wird eine Arbeit zitiert, die verlinken wir natürlich, wo man mal errechnet hat, dass in den USA jedes Jahr 25 Milliarden US-Dollar ausgegeben werden sollen für Verordnungen von Statinen. 25 Milliarden US-Dollar. Wir wissen, ein großes Land, muss man natürlich ins Verhältnis setzen. Aber es ist eine Menge. Und wenn man sich dann überlegt, Stichwort Rauchervermeidung, gesündere Ernährung, mehr Bewegung – sind wir da irgendwie vielleicht auch ein bisschen zu bequem geworden, dass wir dann lieber ein Statin essen, statt auf Junkfood zu verzichten?

Chenot: Aber das ist ja genau einer der Knackpunkte. Ich hoffe, dass jetzt Martin Scherer nicht böse auf mich ist. Eine der Empfehlungen von der USPSTF ist ja, dass Menschen, die ein Risiko zwischen 7,5 und 10 Prozent haben und einen zusätzlichen Risikofaktor, zum Beispiel Rauchen, die sollen ein Statin kriegen. Das ist schon eine Zielempfehlung, aber das finde ich ja sehr interessant. Die sollen ein Statin kriegen, statt aufhören zu rauchen.

Nößler: Herr Scherer, warum könnten Sie da sauer sein, wenn Herr Chenot so was sagt?

Scherer: Das überlege ich mir auch gerade. Also ich kann jetzt wenig Anstößiges drin entdecken. Es gibt keine Pille, die so gesund ist wie das Aufhören mit dem Rauchen. Das ist leider so.

Chenot: Ja. Und es ist die Frage, ob das von aller Menschen Beitragsgelder bezahlt werden muss, dass jemand weiterraucht und dafür ein Statin nimmt, damit das sein Risiko senkt.

Scherer: An dieser Stelle würde ich tatsächlich doch Einspruch erheben, weil wir natürlich eine Solidargemeinschaft sind. Aber die entscheidende Frage, Jean, ist ja: Wie groß ist der individuelle Benefit? Und ich denke, das hast du auch implizit sehr schön angesprochen, dass es ein Unterschied ist, ob ein junger Mensch ein 10-Jahres-Risiko hat oder ein älterer Mensch. Das ist eben das, was bei all diesen Erwägungen fehlt, die Altersadjustierung von Leitlinienempfehlungen. Das ist ein ganz entscheidender Punkt. Und ein anderer Punkt ist, dass man die statistischen Assoziationen wirklich übersetzt in das absolute Risiko. Das heißt, es fängt sowieso erst mal damit an, dass man einen guten Risikorechner hat. Da wissen Sie, Herr Nößler, welchen wir bevorzugen.

Nößler: Arriba in dem Fall, das KVP-Modul, was sonst?

Scherer: Ganz genau. Und die Risikokalkulation, die ist noch in den früheren USPSTF-Empfehlungen noch ein bisschen kritischer weggekommen. Das sei nicht so richtig wissenschaftlich. Das haben sie jetzt nicht mehr gemacht. Also die individuelle Risikokalkulation ist schon mal sehr wichtig. Und dann muss man eben sich je nach Alter, Co-Faktoren, Patientenpräferenzen in einen partizipativen Entscheidungsprozess begeben. Und da gehört natürlich dazu, wir behandeln ja keine Lipidwerte, wir behandeln ja das Gesamtrisiko, dass man dann zum Beispiel natürlich auch über das Rauchen spricht.

Nößler: Und Lifestyle. Habe ich das richtig mitgenommen, da waren Sie beide schon so im Practice-Pointer-Modus, das ist ja eigentlich super zum Rausgehen aus dieser Episode heute. Habe ich das auch so richtig mitgenommen, so als Leitplanke – ist jetzt wahrscheinlich auch nichts Neues, aber noch mal so zum Verinnerlichen: Je jünger und je höher das Risiko, desto eher denke ich über eine Intervention nach.

Chenot: Genau. Das würde ich bestätigen. Und das ist für mich der wichtigste Grund, Arriba noch mal ganz warm zu empfehlen. Arriba ermöglicht es zu sehen, was ist denn das Risiko einer Person mit demselben Geschlecht im selben Alter. Und wir behandeln ja ein 7,5- oder ein 10-Prozent-Risiko, was nach diesen Empfehlungen als behandlungswürdig gesehen wird, ist einfach das normale Risiko, was ältere Menschen teilweise haben. Und wir würden ja nur das über das normale Risiko Hinausgehende normalerweise behandeln. Oder es gibt halt eine individuelle Präferenz, das man halt eben früher machen wird. Aber das schafft eine bessere Orientierung. Weil wenn wir diese Leitlinien umsetzen, wenn alle ab einem Risiko von 7,5 oder 10 Prozent ein Statin schlucken müssten, dann sage ich voraus, dass deutlich mehr Menschen als im Moment Statin nehmen müssten. Es gibt ja entsprechende Analysen, die auch im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht worden sind, dass die Menschen alle viel zu wenig Statine bekommen. Also nicht nur, dass sie gar kein Statin bekommen, wenn sie eins kriegen sollten, sondern auch noch nach ESC-Manier nicht in der ausreichenden Dosis und dann nicht noch das zusätzliche Ezetimib oder noch das zusätzliche PCSK9 Inhibitor dazu.

Nößler: Da hatte man die ESC-Leitlinien zugrunde gelegt.

Chenot: Genau. Aber das würde jetzt, wenn man wir eine Analyse machen würde, das könnte wir in der SHIP-Studie machen, wir könnten gucken, wie viele Menschen haben ein Risiko größer als 7,5 oder 10 Prozent, wie viele von denen kriegen Statin. Ich bin ziemlich sicher, dass man feststellen würde, krasse Unterbehandlung. Das ist zwangsläufig, wenn man das Risikolevel so absenkt, eine Folge. Und dann kriegen wir, wenn wir so gemessen werden, eine schlechte Note. Und dann muss man sich halt überlegen, ob so eine Messung zulässig ist und ob wir uns so messen lassen wollen.

Nößler: Es wäre dann noch eine ganz andere Frage zu stellen, ob man irgendwann mal Regresse dafür bekommt, dass man zu wenig Arzneimittel verordnet. Das wäre dann eine ganz andere Welt als in der wir uns heute befinden. Herr Scherer, darf man eigentlich Werbung in diesem Podcast machen?

Scherer: Kommt darauf an wofür.

Nößler: Für die pharmazeutische Industrie natürlich, was sonst? Nein, für Arriba. Wir verlinken das natürlich auch in den Shownotes. Kann man kostenlos testen, das KVP-Modul. Die meisten Hörer werden es wahrscheinlich eh längs haben. Ansonsten, wenn man die anderen Module haben will, wird man einfach Genossenschaftsmitglied, kostet wenig Geld. Und dann hat man Zugriff auf allen Modulen. Das darf man doch als Werbeblock sagen, oder?

Scherer: Völlig erlaubt, völlig okay.

Nößler: Völlig erlaubt. Gut, an dieser Stelle, beide Herren, haben wir uns zumindest mal ein bisschen an der Oberfläche genähert, diesen USPSTF-Empfehlungen und der Kritik, die man dann durchaus diskutieren muss, und die Kritik, die es daran gibt. Wir sind ja angehalten worden von den Hörerinnen und Hörern, uns bitte manchmal auch ein bisschen kürzer zu fassen und nicht immer in extenso die Themen zu besprechen. Daher Frage an Sie beide: Wollen wir es für heute hier soweit belassen mit diesen Aussagen? Oder hätten Sie dem dringend jetzt noch was hinzuzufügen?

Scherer: Man kann ja gerne noch mal eine Folgeepisode machen und dann etwas tiefer in die eine oder andere Studie oder Metaanalyse hineinschauen.

Chenot: Dem schließe ich mich an.

Nößler: Da haben Sie beide ja quasi schon Cliffhanger gemacht, keine Ahnung wann. Also beide konstatieren, man könne da noch mal in die Tiefe gehen. Dann bedanke ich mich sehr.

Scherer: Ich habe noch einen anderen Cliffhanger, Herr Nößler.

Nößler: Sie haben noch einen zweiten Cliffhanger.

Scherer: Ich habe mir extra einen überlegt für heute.

Nößler: Dann würde ich mal sagen, jetzt machen wir es mal wirklich in der Dramaturgie wie es sich gehört. Erst mal bedanke ich mich bei Ihnen beiden für diese kurze knackige Episode heute zu diesen neuen Empfehlungen. Ich hoffe, es hat Ihnen beiden Freude gemacht wieder.

Scherer: Sehr danke schön.

Chenot: Merci.

Nößler: Und dann brauche ich Sie ja gar nicht fragen, Herr Scherer, ob Sie versuchen wollen, Sie haben ja schon einen zweiten Cliffhanger.

Scherer: Sie haben doch heute so schön gestartet damit, dass man einstmals dachte, die Erde, der Mensch sei Zentrum des Universums bis Kopernikus kam. Jetzt könnte man ja sagen: Es kam Jean Chenot und das Zentrum der deutschen Allgemeinmedizin wurde Greifswald, zumindest für eine Woche, nämlich für diese Woche, DEGAM-Kongress in Greifswald. Und vielleicht haben wir da ja auch irgendwas, zumindest dann in der Nachbereitung.

Nößler: Super Cliffhanger. Also, wichtiger Tipp. In dem Moment, wo diese Folge auf den Kanälen und Drähten erscheint, startet die DEGAM-Tagung in Greifswald. Jean Chenot ist natürlich Kongresspräsident. Wir freuen uns auf eine Tagung. Wir freuen uns auf halbwegs vernünftiges Wetter und auf alle, die uns zuhören, die auch vor Ort sind. Und wer weiß, was da kommt. Dann sage ich: Danke an alle Hörerinnen und Hörer, danke an Sie beide. Bleiben Sie gesund! Tschüss!

Scherer: Tschüss!

Chenot: Tschüss!

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