Medicproof

PKV mit weniger Ablehnungen bei Pflegebegutachtung als GKV

Der medizinische Dienst der privaten Krankenversicherung zieht eine positive Bilanz für das vergangene Jahr. Die Bearbeitungszeiten haben sich wieder verkürzt, die Zufriedenheit mit seinen Leistungen bei den Versicherten bleibt nahezu konstant.

Von Ilse Schlingensiepen Veröffentlicht: 16.04.2019, 06:03 Uhr
PKV mit weniger Ablehnungen bei Pflegebegutachtung als GKV

Privat oder gesetzlich versichern? Es gibt deutliche Unterschiede zwischen beiden Formen – auch bei der Pflegeveersicherung.

© Coloures-Pic / Fotolia

KÖLN. In der privaten Krankenversicherung (PKV) beantragen immer mehr Versicherte eine Ein- oder Umstufung in der Pflegeversicherung. Medicproof, der medizinische Dienst der PKV, hat im vergangenen Jahr insgesamt 206.777 Begutachtungsaufträge von PKV-Unternehmen bearbeitet. Das waren 9,3 Prozent mehr als 2017.

Der Grund dafür ist allerdings keine höhere Zahl von Versicherten, die erstmals pflegebedürftig werden. Menschen, die bereits Leistungen aus der privaten Pflegepflichtversicherung erhalten, beantragen häufiger eine Höherstufung.

„Anders als man es vielleicht erwarten könnte, sind die Aufträge für Erstgutachten im vergangenen Jahr leicht zurückgegangen“, berichtet Medicproof-Geschäftsführerin Dr. Franziska Kuhlmann. 94.335 Versicherte haben 2018 erstmals eine Pflegebegutachtung beantragt, das waren 3,0 Prozent weniger als im Vorjahr. Die Erstgutachten machen aber immer noch 46 Prozent aller Gutachten aus.

Ablehnungsquote sinkt leicht

Bei den Einstufungsgutachten lag die Ablehnungsquote 2018 bei 5,8 Prozent, nach 6,4 Prozent 2017. Bei den medizinischen Diensten der gesetzlichen Krankenkassen betrug die Ablehnungsquote im vergangenen Jahr 10 Prozent.

Medicproof ist ein Tochterunternehmen des PKV-Verbands in Köln. Es beschäftigt mehr als 70 Mitarbeiter. Ende 2018 waren für den Dienstleister 1113 Gutachterinnen und Gutachter tätig, von ihnen waren 64 Prozent Ärzte und 36 Prozent Pflegefachkräfte. In einigen Regionen sucht das Unternehmen noch freie ärztliche Mitarbeiter für die Einzelbegutachtung.

Die Pflegereform mit der Umstellung auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und Pflegegrade statt Pflegestufen schlägt sich auf die Arbeit von Medicproof nieder. Der Anstieg bei den Begutachtungsaufträgen kam 2018 vor allem durch Veränderungsgutachten.

Meist geht es dabei um den Wunsch nach Einstufung in einen höheren Pflegegrad, weil sich die Pflegesituation oder der Pflegeaufwand verändert haben. „Diejenigen, die bereits einen Pflegegrad haben und Leistungen beziehen, scheinen im neuen System schneller einen Antrag zu stellen als zuvor“, resümiert Kuhlmann.

Sowohl bei den Erstgutachten als auch bei der Summe aller Gutachten macht die Einstufung in die Pflegegrade zwei und drei rund 60 Prozent aus.

2017 hatte die Umsetzung der Pflegereform bei Medicproof zu einer Verlängerung der durchschnittlichen Bearbeitungszeit von 8,6 Arbeitstagen auf 16,2 Arbeitstage geführt. 2018 hat sich das Niveau mit 9,0 Tagen wieder normalisiert. Ob die Versicherten in einer großen Stadt oder im ländlichen Raum wohnen, spielt für die Dauer des Prozesses keine Rolle.

Digitalisierung sorgt für Tempo

Medicproof führt die schnelle Bearbeitung auch auf die digitale Abwicklung zurück. Drei Viertel der Aufträge werden über eine Schnittstelle zwischen Versicherer und Medicproof online übertragen. Das restliche Viertel läuft über eine Online-Anwendung des Unternehmens.

Medicproof lässt die pflegebedürftigen Versicherten regelmäßig von Wissenschaftlern der Ruhr-Universität Bochum befragen. Im vergangenen Jahr konnten für die Zufriedenheitsmessung 1850 Fragebögen ausgewertet werden, das war eine Rücklaufquote von 56 Prozent. Dabei benoteten 50 Prozent der Befragten die Begutachtungen als sehr gut und 33 Prozent als gut. Die Durchschnittsnote war eine 1,85 auf der Schulnotenskala von eins bis sechs, nach einer 1,83 im Jahr 2017.

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