Angst vor Stürzen zu oft Grund für Verzicht auf Antikoagulans?

FRANKFURT / MAIN. Vor Einführung der neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) hatte nur etwa jeder zweite Patient mit Vorhofflimmern (VHF) eine orale Antikoagulation erhalten. Darauf deutet eine Untersuchung am Uniklinikum Göttingen, die Privatdozentin Dr. Maija Djukic vom Institut für Neuropathologie des Klinikums vorgestellt hat.

Bei 52 Prozent der Patienten ohne Antikoagulation hätten Ärzte eine erhöhte Sturzgefahr als Grund für den Therapieverzicht genannt, sagte Djukic bei der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) in Frankfurt. In einer aktuellen Analyse in der NOAK-Ära bei 431 VHF-Patienten waren hingegen nur noch 12 Prozent der Patienten ohne orale Antikoagulation, und bei nur einem Drittel begründeten dies die Ärzte mit einer hohen Sturzgefahr, 22 Prozent nannten ein erhöhtes Blutungsrisiko.

Sturzrisiken meist überbewertet

Möglicherweise ist aber auch dieser Anteil der unbehandelten Patienten noch zu hoch. Die Neurologin erinnerte an die Leitlinie zur Schlaganfall-Sekundärprävention. Danach ist das Sturzrisiko per se kein Grund, bei VHF auf orale Antikoagulation zu verzichten. "Sturzrisiken werden meist überbewertet", sagte die Expertin. Nur eine große Studie habe einen klaren Zusammenhang zwischen Sturzrisiko und intrakraniellen Blutungen belegen können.

 In dieser US-Studie aus dem Jahr 2005 sei zwar die Inzidenz solcher Blutungen mit 2,8 Prozent versus 1,1 Prozent bei Sturzpatienten deutlich höher gewesen, in einer Subgruppenanalyse zeigte sich bei einem CHADS2-Score über zwei Punkten aber ein klarer Nutzen: Die Zahl der verhinderten ischämischen Schlaganfälle war unter oraler Antikoagulation weit größer als die der Hirnblutungen. Zur Risiko-Nutzen-Abwägung muss natürlich auch die Sturzhäufigkeit beachtet werden. Bei zwei bis fünf Stürzen in der Woche würde er eine orale Antikoagulation infrage stellen, nicht aber bei zwei bis fünf Stürzen im Monat, sagte Professor Andreas Jacobs vom Johanniter-Krankenhaus in Bonn.

Zuerst Sturzrisiko senken!

Bevor Ärzte jedoch therapeutische Konsequenzen aus dem Sturzrisiko zögen, sollten sie versuchen, dieses Risiko zu senken, so Jacobs. Dazu gehöre Blutdruckkontrolle und Überprüfung der antihypertensiven Therapie, um Hypotonien zu vermeiden, sowie Kontrolle der Sehfähigkeit. Auch sollte geschaut werden, ob die Patienten weiter psychotrope Mittel benötigen oder bestimmte Arzneikombis das Sturzrisiko erhöhten.

Zur besseren Verbreitung der Antikoagulation bei VHF dürfte sicher auch das geringere Blutungsrisiko unter den NOAK beigetragen haben. Jacobs erinnerte an die im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten (VKA) um etwa 50 Prozent reduzierte Gefahr für intrazerebrale Hämorrhagien. Nachteile der NOAK seien die teilweise recht komplexen Dosierungsschemata in Abhängigkeit von Alter, Körpergewicht und Nierenfunktion sowie die – mit Ausnahme von Dabigatran – bislang fehlenden Antidots.

Andererseits seien NOAKs in den großen Zulassungsstudien auch bei rund 20.000 Patienten über 75 Jahre und 8000 Patienten über 80 Jahre geprüft worden – mit stets günstigem Risiko-Nutzen-Profil. Allerdings wäre es wünschenswert, weitere Studien bei älteren multimorbiden Patienten vorzunehmen; hier sei die Datenbasis doch noch etwas dünn, so Jacobs.

Kommt es zur Hirnblutung, ist die Prognose auch unter VKA sehr schlecht. Daran erinnerte Professor Roland Nau, Evangelisches Krankenhaus Göttingen-Weende. Nau verwies auf eine Registeranalyse von 141 Patienten mit Hirnblutungen unter VKA. Trotz rascher Gerinnungsnormalisierung mit Vitamin K und Prothrombin-Komplex-Konzentrat (PCC) starben 42 Prozent der Betroffenen noch im Krankenhaus. Bei knapp der Hälfte sei es zu einer signifikanten Hämatomexpansion gekommen. Der Experte mahnte, dass bei Hirnblutung unter VKA Vitamin K nicht genüge, es müsse auf jeden Fall zusätzlich PCC (Prothrombin-Komplex-Konzentrat) verwendet werden, um die Gerinnung zu normalisieren.