Weg frei für Raucherentwöhnung auf Kasse?

Im Oktober 2009 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) die Erstattung der medikamentösen Nikotin-Ersatz-Therapie (NET) durch die gesetzlichen Krankenkassen für solche Patienten empfohlen, die in einem Disease-Management-Programm (DMP) COPD eingeschrieben sind. Der Vorschlag wurde damit begründet, dass Raucher am häufigsten dann abstinent werden, wenn psychosoziale Maßnahmen mit einer medikamentösen Therapie kombiniert werden (wir berichteten).

Bevor die Neuregelung in Kraft tritt und Rauchentwöhnungsmittel im DMP verordnet werden können, müssen das Gesundheitsministerium und das Bundesversicherungsamt den Vorschlag prüfen und ihm zustimmen.

Raucherentwöhnung hatte früher einen Lifestyle-Touch

Dabei spielen auch rechtliche Aspekte eine Rolle, weil zumindest die rezeptfreien Arzneimittel zur Nikotin-Ersatz-Therapie nach dem Wortlaut des Gesetzes als "nicht verschreibungspflichtige" Arzneimittel eigentlich von der Versorgung ausgeschlossen sind (§ 34 Abs. 1 S. 1 SGB V). Außerdem schließt das Gesetz Arzneimittel von der Versorgung aus, die "überwiegend zur Raucherentwöhnung" dienen (Paragraf 34 Abs. 1 S. 8 SGB V). Ist dies mit dem Vorschlag des GBA vereinbar?

Der Gesetzgeber wollte mit dieser Ausschlussregelung die sogenannten "Lifestyle-Arzneimittel" aus dem Leistungskatalog der GKV herausnehmen. In der Gesetzesbegründung aus dem Jahr 2003 hieß es dazu, dass "Arzneimittel, deren Einsatz im Wesentlichen durch die Art der persönlichen Lebensführung bedingt ist" oder die "zum Zweck individueller Bedürfnisbefriedigung oder zur Aufwertung des Selbstgefühls dienen", nicht mehr zulasten der Solidargemeinschaft verordnet werden sollen. Dem lag auch die Beobachtung zugrunde, dass Rauchentwöhnungsversuche zu dieser Zeit überwiegend erfolglos verliefen.

Inzwischen ist anerkannt, dass kombinierte Therapien mit modernen Arzneimitteln gute Erfolgschancen haben. Die Behandlung der großen Volkskrankheiten ist nach heutigem Verständnis auch untrennbar mit dem Ausschalten der Noxe Nikotin verbunden. Nicht zuletzt hatte auch die Bundesärztekammer stärkere Bemühungen der Ärzte zur Rauchentwöhnung gefordert. Vor diesem Hintergrund bietet das DMP eine medizinisch sinnvolle Basis für die NET. Die Empfehlung des GBA entspricht im Übrigen dem Wirtschaftlichkeitsgebot, da im Kontext eines DMP die Finanzmittel für die Rauchentwöhnung effizient eingesetzt werden können.

Aber auch der rechtliche Rahmen des Sozialgesetzbuches erlaubt den Einsatz der NET. Zum einen gibt es die Ausnahmevorschrift des Paragrafen 31 Abs. 1 S. 4 SGB V, wonach Arzneimittel, die aufgrund der Arzneimittelrichtlinien von der Versorgung ausgeschlossen sind, in medizinisch begründeten Einzelfällen mit Begründung verordnet werden können. Auch wenn diese Vorschrift auf Einzelfälle Bezug nimmt, bringt sie zum Ausdruck, dass medizinische Gründe abstrakten Ausschlüssen vorangehen können. Des Weiteren spricht dafür, dass Rauchentwöhnungsmittel bei manifesten Erkrankungen wie COPD eine erhebliche therapeutische Relevanz besitzen und vom Gesetzeszweck ("Ausschluss von Lifestyle Medikamenten") nicht erfasst werden.

Auch die gesetzlichen Anforderungen an das DMP stehen der Verordnungsfähigkeit nicht im Wege. Die im Gesetz vorgegebene Identifikation geeigneter chronischer Krankheiten ist hier gegeben. Für sie sind die strukturierten Behandlungsprogramme vorgesehen, die den Ablauf und die Qualität der medizinischen Versorgung chronisch Kranker verbessern.

Evidenzbasierte Leitlinien für Entwöhnung sind vorhanden

Auch das gesetzliche Merkmal einer "Verfügbarkeit von evidenzbasierten Leitlinien" wird erfüllt: Allein in der Datenbank der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) finden sich vier Leitlinien zur Raucherentwöhnung. Vier weitere Leitlinien sehen Vorgaben für die Therapie der Nikotinabhängigkeit als Begleittherapie einer schweren Erkrankung vor, beispielsweise die Leitlinien zur Therapie der COPD und des Asthmas.

Fazit: Der Vorschlag des GBA steht auf einer soliden medizinischen Grundlage. Die rechtlichen Rahmenbedingungen stehen einer Genehmigung durch das Ministerium und das Bundesversicherungsamt nicht entgegen.

Professor Christian Dierks ist Facharzt für Allgemeinmedizin und Fachanwalt für Sozialrecht. Er ist Mitbegründer der Kanzlei Dierks & Bohle in Berlin.