Metaanalyse
Akute Appendizitis bei Kindern: Konservative Therapie gegenüber Operation wohl doch unterlegen
Welche Therapiestrategie ist bei einer akuten, unkomplizierten Appendizitis im Kindesalter zu bevorzugen? Während eine Metaanalyse für die Operation spricht, gibt es einige Faktoren, die eine Antibiose nicht ausschließen lassen.
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Operation oder Antibiose? Bei der unkomplizierten, akuten Appendizitis keine leichte Entscheidung
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Galveston/Texas. Die nicht-operative Therapie mit Antibiotika ist im Vergleich zur chirurgischen Behandlung bei Kindern und Jugendlichen mit akuter, unkomplizierter Appendizitis weniger erfolgreich und geht mit mehr Komplikationen einher. Dies ist das Ergebnis einer Metaanalyse randomisiert-kontrollierter Studien [JAMA Pediatr 2025, online 5. Oktober].
Akute Appendizitis: konservativ versus operativ
- Etwa bis zur Jahrtausendwende war die Appendektomie Therapiestandard der akuten Appendizitis. Während lange Zeit fast ausschließlich offen chirurgisch operiert wurde, setzte sich ab Mitte der 1990er Jahre zunächst bei Erwachsenen, später auch bei Kindern die Laparoskopie durch.
- Konservative Therapiemodelle mit alleiniger Antibiose wurden in den letzten zwei Jahrzehnten mehrfach evaluiert. Vor allem bei der unkomplizierten Appendizitis werden sie zunehmend eingesetzt.
- Die S1-Leitlinie zur Therapie der akuten Appendizitis bei Erwachsenen (Stand 2021) empfiehlt die laparoskopische Appendektomie als Standard der operativen Therapie. Alternativ kann eine unkomplizierte Appendizitis auch primär antibiotisch behandelt werden.
- Eine S2k-Leitlinie Appendizitis im Kindes- und Jugendalter ist angemeldet, existiert aber bis heute nicht.
Gemäß der European Association of Endoscopic Surgery (EAES) wird eine unkomplizierte Appendizitis als Inflammation der Appendix vermiformis ohne Hinweis auf Gangrän, Phlegmone, freie purulente Flüssigkeit oder Abszess definiert (Surg Endosc 2016; 30(11): 4668–4690).
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Für und Wider: Bei unkomplizierter Appendizitis konservativ oder chirurgisch behandeln
Auf dieses Patientenklientel fokussierten Forscher des Department of Surgery der University of Texas Medical Branch bei ihrer Neubewertung der nichtoperativen Appendizitisbehandlung bei Kindern und Jugendlichen. Sie schlossen sieben randomisierte klinische Studien mit knapp 1.500 Probanden und Probandinnen unter 18 Jahren in ihre Analyse ein, die entweder operativ oder konservativ behandelt wurden.
Antibiotische Therapie mit mehr Komplikationen behaftet
Primäre Endpunkte waren Behandlungserfolg bzw. -versagen nach einem Jahr, wobei das Ausbleiben von ungeplanten Operationen und Komplikationen in beiden Gruppen, einer wiederkehrenden Blinddarmentzündung nach antibiotischer Therapie sowie einer „negativen Appendektomie“ (chirurgische Entfernung einer histologisch gesunden Appendix vermiformis) in der chirurgischen Gruppe als Erfolg galten. Zu den sekundären Endpunkten zählte die Zeit bis zur Rückkehr in die Schule und zu normalen Aktivitäten.
Das Risiko für ein Behandlungsversagen nach einem Jahr war in der Gruppe mit konservativer Therapie signifikant höher als in der Appendektomie-Gruppe (relatives Risiko [RR] 4,97; 95 % KI 3,57–6,91); gleichzeitig war der Behandlungserfolg signifikant geringer (RR 0,67; 95 % KI 0,60–0,75).
Auch die Gesamtinzidenz von Komplikationen war bei Patienten, die sich einer antibiotischen Behandlung unterzogen, signifikant höher (RR 2,98; 95 % KI 1,82–4,87), wobei keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse oder Todesfälle auftraten. Dies steht im Kontrast zu früheren Untersuchungen, die keine Erhöhung des Komplikationsrisikos ergaben (JAMA Pediatr 2017; 171(5): 426–434).
Ohne OP zunächst schnellere Genesung
Demgegenüber war die nichtoperative Behandlung mit einer etwas schnelleren Rückkehr in die Schule (1,36 Tage) und zu den Aktivitäten des täglichen Lebens (4,93 Tage) verbunden. Die Autoren weisen allerdings darauf hin, dass dies durch spätere Wiederaufnahmen oder erneute Eingriffe zum Teil wieder wettgemacht werde.
„Da ein Drittel der nicht operierten Patienten innerhalb eines Jahres einen Behandlungsmisserfolg erleidet, könnten sie aufgrund der zusätzlichen Belastung durch erneute Krankenhausaufenthalte letztendlich mehr Schulzeit verpassen“, so ihre Einschätzung.
Dennoch könne für manche Familien die Möglichkeit, eine Operation zu vermeiden, zusammen mit der Aussicht auf eine schnellere Genesung überwiegen. Solche patientenzentrierten Endpunkte, die Alltagsfragen der Familien berücksichtigen, würden in Studien oft zu wenig Beachtung finden.
Was bedeuten die Ergebnisse nun konkret für die Wahl der Therapie? Nach derzeitigem Stand bleibt es eine Frage der Abwägung, welcher Strategie in einer gemeinsamen Entscheidungsfindung der Vorzug gegeben wird:
- Dauerhaftigkeit versus frühe Genesung
- Operations- versus Komplikationsrisiko
- Vorhersehbarkeit versus Flexibilität
