Helicobacter pylori, und was dann?

Nach der neuen S3-Leitlinie sollten für eine zuverlässige Helicobacter- pylori-Diagnostik übereinstimmend positive Ergebnisse aus zwei Tests vorliegen und bei diskrepanten Befunden ein weiteres Diagnoseverfahren hinzugezogen werden (Z Gastroenterol. 47, 2009, 68 - 102). Damit weicht die Leitlinie teilweise von früheren Empfehlungen, aber auch von aktuellen Empfehlungen anderer Länder ab. Die deutschen Experten begründen ihre Empfehlung mit der niedrigen und weiter sinkenden Prävalenz der H.-pylori-Infektion in industrialisierten Ländern. Bei Patienten, die im Zuge einer Endoskopie eine H.-pylori-Diagnostik erhalten sollen, sei die Kombination von Urease-Schnelltest und Histologie geeignet, um den Erreger nachzuweisen.

Eine Kultur sei nur dann angezeigt, wenn eine Resistenzbestimmung notwendig ist. Sind Urease-Schnelltest und Histologie diskrepant, wäre ein nicht-invasiver Test hinzuzuziehen. Allerdings werde weitläufig die histologische Kombination von H.-pylori-Nachweis und einer typischen H.-pylori-Gastritis als ausreichend spezifisch angesehen, eine spezialisierte histopathologische Beurteilung vorausgesetzt.

Ausgenommen von dieser Empfehlung ist ein bestehendes Ulkus duodeni. Hier halten die Experten bereits ein positives Testergebnis als ausreichend für die Therapieentscheidung.

Eine häufige Frage in der Praxis: Was tun, im Falle einer H.-pylori-Infektion bei länger bestehenden dyspeptischen Beschwerden und negativem endoskopischen Befund? Den neuen Leitlinien zufolge besteht hier eine fakultative Behandlungsindikation, das heißt die Entscheidung ist individuell zu treffen. Zu berücksichtigen sind unter anderem der subjektive Leidensdruck, therapeutische Alternativen, bisherige therapeutische Fehlschläge, Kriterien der Karzinomprävention und der Patientenwunsch nach angemessener Aufklärung über Chancen und Risiken. Die Wahrscheinlichkeit eines längerfristigen symptomatischen Therapieerfolges wird mit 5 bis 10 Prozent angegeben. Umgekehrt betrage die Wahrscheinlichkeit passagerer gastrointestinaler Nebenwirkungen, besonders der Antibiotika-assoziierten Diarrhoe, 10 bis 25 Prozent.

Eine Kultur ist angezeigt, wenn eine Resistenzbestimmung notwendig ist.

Nicht empfohlen wird in der Leitlinie die alleinige (nicht-invasive) Helicobacter-pylori-Testung mit anschließender Eradikationsbehandlung ("test & treat") bei Patienten mit nicht-untersuchten anhaltenden dyspeptischen Beschwerden. Untersuchungen, die einen Test & Treat-Ansatz rechtfertigen könnten, seien in Populationen und unter gesundheitsökonomischen Bedingungen erfolgt, die mit der Situation in Deutschland nur unzulängliche Analogien aufweisen, so die Begründung für diese Empfehlung. Zudem sei bei vielen Patienten, etwa bei einem Alter über 55 Jahren, ohnehin eine diagnostische Abklärung ratsam.

Bei der Therapieentscheidung weisen die Experten darauf hin, dass die Rate schwerwiegender Nebenwirkungen eines Regimes unter 5 Prozent liegen sollte. Die H.-pylori-Infektion sei in den meisten Fällen eine benigne Erkrankung, zu deren Behandlung gut verträgliche und komplikationsarme Schemata zur Verfügung stünden. Auch gebe es in begründeten Einzelfällen Therapiealternativen zur Eradikation wie eine PPI-Dauertherapie bei Ulkuskrankheit. Dementsprechend dürfe unter Abwägung von Nutzen und Risiko das Morbiditätsrisiko einer gegen H. pylori gerichteten Therapie nicht hoch sein.

Die neue S3-Leitlinie "Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit" wurde im Auftrag der DGVS und in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie, der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung e. V. und der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie erstellt.

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