Schmerzen
Bei Kreuzweh besser Reden statt Röntgen!
Unspezifische Kreuzschmerzen verschwinden bei 85 Prozent der Betroffenen spontan, die Ursache bleibt oft unklar. Empfehlungen zum Prozedere in der Praxis liefert etwa die überarbeitete VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz.
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Ein Patient mit unspezifischem Kreuzschmerz wird über die Ungefährlichkeit seiner Beschwerden aufgeklärt.
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Unspezifischer Kreuzschmerz gehört zu den undankbarsten Beschwerdebildern überhaupt. Die neue Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) ist eine lange Negativliste. Ins Positive gewendet: Reden statt Röntgen, Bewegen statt Schneiden.
Die Orthopädin Professor Anke Eckardt von der Hirslanden Klinik Birshof, Schweiz, gab beim Praxis Update Allgemeinmedizin in Berlin einen Überblick über die aktualisierte, jetzt auch als Kurzfassung vorliegende NVL Nicht-spezifischer Kreuzschmerz. Erster Schritt sei immer, auf Basis von Anamnese und klinischer Untersuchung Frakturen, Infektionen, Tumore, Spondylarthritiden sowie Radikulopathien beziehungsweise Neuropathien abzuklären.
Klinische Hinweise sind unter anderem der lokale Druck- oder Klopfschmerz im Bereich der Processus spinosi, der auf Frakturen hindeuten kann. Lasègue-Zeichen und Bragard-Test sowie die Suche nach Dermatom-spezifischen Symptomen helfen bei der Abklärung einer Radikulopathie. Und provozierbare Schmerzen am Sakroiliakalgelenk lassen in Richtung Spondylarthropathie denken. Bestehe nach diesen Untersuchungen klinisch kein dringender Verdacht auf spezifischen Kreuzschmerz, sei in den ersten vier bis sechs Wochen keinerlei Bildgebung indiziert, so Eckardt. Danach reicht ein Röntgenbild, das nicht wiederholt werden muss, solange sich nichts ändert.
Auch bei den Therapien dünnt sich das Spektrum der Handlungsmöglichkeiten deutlich aus, wenn der NVL gefolgt wird. Nicht indiziert sind passive Maßnahmen aller Art wie Bettruhe, Taping oder Massagen. Das gleiche gilt für TENS und therapeutischen Ultraschall. Auf medikamentöser Seite werden Flupirtin, Muskelrelaxanzien und transdermale Opioide in der Palette nicht mehr berücksichtigt, genauso wie auf medikamentös-invasiver Seite intravenöse, intramuskuläre oder subkutane Schmerzmittel, Lokalanästhetika, Glukokortikoide und Mischinfusionen an allen denkbaren Lokalisationen. "Es gibt ohne Vorliegen entsprechender Grunderkrankungen auch keine Indikationen für Antidepressiva und Antiepileptika", betonte die Expertin. Fast von selbst versteht sich da, dass auch nicht operiert wird: "Wer nicht diskotomiert wird, bekommt auch kein Postdiskotomiesyndrom", so die Schweizer Orthopädin.
Sind das nun sehr deutsche Empfehlungen? Nein. Internationale Empfehlungen gingen in dieselbe Richtung. Ein ganz aktueller Review aus den USA, der sich auf Medikamente fokussiert, lehnt Acetaminophen, Benzodiazepine, Antidepressiva, Pregabalin, Gabapentin, systemische Steroide und im Großen und Ganzen auch Opioide wegen fehlender Effektivitätsnachweise gegenüber Placebo ab (Ann Intern Med 2017; 166:493-505).
Was bleibt? An allererster Stelle steht für Eckardt neben einer Aufklärung über die Ungefährlichkeit der Beschwerden ein systematisches, langfristiges, an den individuellen Präferenzen orientiertes Bewegungsprogramm. Wirksam sei zudem kognitive Verhaltenstherapie. Medikamente bleiben den starken Schmerzen vorbehalten, und hier in erster Linie NSAR, bei chronischem Kreuzschmerz gegebenenfalls nicht-transdermale Opioide: "Sie sind nicht die Therapie, sondern nur eine Unterstützung", betonte Eckadrt.
Erstmals enthält die Nationale VersorgungsLeitlinie 2017 auch vier Informationsblätter, die an Patienten ausgehändigt werden können:
»Plötzlich Kreuzschmerzen: Brauche ich ein Röntgen, CT oder MRT?
»Plötzlich Kreuzschmerzen: Warum Bewegung jetzt das Richtige ist.
»Dauerhafte Kreuzschmerzen: Warum alltägliche und seelische Belastungen wichtig werden können.
»Dauerhafte Kreuzschmerzen: Was sind multimodale Behandlungsprogramme? (Mitarbeit: mal)
Abrechnungstipp
Kinesio-Taping
Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule haben schon den Charakter einer Volkskrankheit. Zur Therapie bei muskulo-skelettalen Ursachen dieser Schmerzen wird auch das Kinesio-Taping angewandt. Dies zählt als Individuelle Gesundheitsleistung und ist nach GOÄ abzurechnen. Dabei sollten Sie den erforderlichen Behandlungsvertrag nicht vergessen! Die GOÄ beinhaltet mit den Gebühren nach GO-Nr. 206 (Tape-Verband kleines Gelenk, 2,3fach 9,38 Euro) oder GO-Nr. 207 GOÄ (Tape-Verband großes Gelenk, 2,3fach 13,41 Euro) zwei Abrechnungspositionen für den Tapeverband. Unter Tapeverband kann man auch das Kinesiotaping verstehen, sodass hierfür die GOP 206 bzw. 207 verwendet werden können.
Zu beachten ist, dass in beiden Fällen der Verband eines Gelenkes gefordert ist. Beim Kinesio-Taping gibt es jedoch durchaus die weitaus häufiger genutzte Möglichkeit, dass gar kein Gelenk eingeschlossen ist. Sehr oft wird das Taping nur an der Muskulatur durchgeführt und entsprechend angelegt. In diesem Fall sind die Voraussetzungen gegeben, den Paragrafen 6 GOÄ anzuwenden. Damit werden die beiden Leistungspositionen entsprechend analog abgerechnet. Hilfreich sind neben der Chirotherapie auch krankengymnastische Behandlungen. Dafür steht im EBM die GOP 30420 zur Verfügung.
Beachten Sie hier allerdings den fakultativen Leistungsinhalt! Darin ist die Durchführung im Bewegungsbad aufgeführt. Auch wenn Sie die Behandlung im Bewegungsbad nie durchführen, müssen Sie dennoch ein solches vorhalten, um abzurechnen. Das ergibt sich aus den Allgemeinen Bestimmungen 4.3.2 des EBM. Nach denen muss der abrechnende Arzt in der Lage sein, alle fakultativen Leistungsinhalte einer GOP erbringen zu können. (pes)
