So wird Lungenembolie nach der neuen S2-Leitlinie diagnostiziert

NÜRNBERG. Bei Patienten mit Verdacht auf Lungenembolie sind die ersten entscheidenden Fragen: Liegt ein Schock oder ein systolischer Blutdruck von unter 90 mmHg oder ein suspekter systolischer Blutdruckabfall von mehr als 40 mmHg innerhalb von 20 Minuten vor? Ein "Ja" bedeutet, dass es sich bei den Betroffenen um intensivmedizinpflichtige Hochrisikopatienten handelt.

Dieser einfachen und wichtigen initialen Beurteilung bei der Notaufnahme von Patienten mit Verdacht auf Lungenembolie wird in der aktuell überarbeiteten, aber noch nicht veröffentlichten AWMF-Leitlinie zu Diagnostik und Therapie venöser Thromboembolien ein hoher Stellenwert eingeräumt, hat Professor Sebastian Schellong aus Dresden bei der 54. Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung betont.

Die Autoren der neuen S2-Leitlinie lehnten sich dabei und auch zum weiteren Vorgehen weitgehend an die 2008 veröffentlichten Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zur Lungenembolie an. Um bei Hochrisikopatienten die Diagnose zu sichern, ist ein hochauflösendes Spiral-CT nur dann primär angezeigt, wenn es ohne nennenswerten Zeitverlust und Aufwand für den Kranken verfügbar ist. Ansonsten wird auch in der neuen Leitlinie apparativ als erstes auf eine Echokardiografie gesetzt. Eine rechtsventrikuläre Überlastung spricht dann bei den Hochrisikopatienten für eine Lungenembolie und das Fehlen des Zeichens gegen diese Komplikation.

Bei Nicht-Hochrisikopatienten sollte als erstes mit Hilfe des Wells-Scores die klinische Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie eingeschätzt werden, sagte Schellong auf einem Symposium des Unternehmens Sanofi-Aventis. Bei hoher Wahrscheinlichkeit erübrigt sich nach dem neuen, weitgehend abgeschlossenen Leitlinienentwurf ein D-Dimer-Test. Ob eine Lungenembolie vorliegt, wird dann sofort mit einem kontrastmittelgestützten Mehrzeilen-Spiral-CT abgeklärt.

Bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit rechtfertigt ein positiver D-Dimer-Test den Einsatz des Spiral-CTs. Kann Patienten die dabei notwendige Kontrastmittelapplikation, etwa aufgrund einer schwereren Niereninsuffizienz, nicht zugemutet werden, ist zur Abklärung die Kombination von Lungenszintigrafie und Kompressionssonografie der tiefen Venen in beiden unteren Extremitäten ein vertretbarer Kompromiss für den Verzicht auf das Spiral-CT.