Wer muss zur Endoskopie?

CHAPEL HILL. Patienten mit Refluxösophagitis (GERD) stellen den Arzt oft vor ein diagnostisches Dilemma: Einerseits erhöhen der chronische saure Reflux und die daraus resultierende Schleimhautveränderung (Barrett-Ösophagus) das Risiko eines Adenokarzinoms der Speiseröhre.

Andererseits sind die GERD-Symptome, vor allem das Sodbrennen, wenig sensitiv und spezifisch: So beträgt das jährliche Karzinomrisiko für über 50-Jährige mit Sodbrennen nur 0,04 Prozent. Und 40 Prozent der Patienten, die ein Ösophaguskarzinom entwickeln, hatten zuvor über keinerlei GERD-Symptome berichtet.

Wer also zu oft endoskopiert, muss sich den Vorwurf der Überdiagnostik gefallen lassen. Schaut man zu selten nach, riskiert man unter Umständen, eine Krebsvorstufe zu übersehen.

Was die internationalen Leitlinien raten, ist für den Einzelfall oft wenig hilfreich, zumal sich die Fachgesellschaften bei der Indikationsstellung zur Endoskopie nicht einig sind.

Und auch bei der Häufigkeit der Kontrollen bei nachgewiesenem Barrett-Ösophagus gehen die Meinungen auseinander. In Deutschland wird die AWMF-Leitlinie "Gastroösophageale Refluxkrankheit" überprüft; die (abgelaufene) letzte Fassung stammt von 2005.

Experten des American College of Physicians (ACP) haben nun aus den Empfehlungen der größten US-amerikanischen Fachgesellschaften ein praxistaugliches Destillat entwickelt, das Ärzten die Entscheidung erleichtert (Ann Intern Med 2012; 157: 808).

Danach ist eine Endoskopie indiziert:

• Wenn Sodbrennen mit einem Alarmsymptom einhergeht: Schmerzen oder Probleme beim Schlucken, Blutungen, Anämie, Gewichtsverlust, wiederholtes Erbrechen
• bei chronischen GERD-Symptomen, die sich nach achtwöchiger Protonenpumpenhemmer-Therapie (PPI, zweimal täglich) nicht bessern
• bei schwerer erosiver Ösophagitis, die auf eine mindestens zweimonatige PPI-Therapie nicht anspricht und bei einer Striktur der Speiseröhre in der Vorgeschichte und wiederkehrenden Dysphagiebeschwerden.

Ein "Kann" stellen die Autoren vor folgende Indikationen:

• Chronische GERD-Symptome bei Männern über 50, die zusätzliche Risikofaktoren aufweisen. Dazu gehören: nächtlicher Reflux, hoher BMI, Rauchen sowie ein hoher intraabdomineller Fettanteil.
• Die endoskopische Überwachung nach einem Barrett-Befund; dabei genügt ein Abstand von drei bis fünf Jahren, sofern die Schleimhaut des Ösophagus noch nicht kanzerös entartet ist. Diese Empfehlung gilt für Männer wie Frauen gleichermaßen.

Bei den meisten GERD-Patienten ist also initial keine Endoskopie erforderlich, betonen Dr. Nicholas J. Shaheen und seine Mitstreiter vom Clinical Guidelines-Komitee des ACP.

Vor allem solle man zwischen betroffenen Männern und Frauen differenzieren: 80 Prozent der Adenokarzinome der Speiseröhre treten bei Männern auf, und zwar in der Regel nicht vor dem 50. Lebensjahr.

Allein mit dieser Regel ließen sich Überweisungen zur Endoskopie schon stark eingrenzen. Vor allem aber könne man Patienten, bei denen man schon einmal einen Barrett-Ösophagus oder ein Karzinom ausgeschlossen habe, beruhigen: Die Wahrscheinlichkeit, dass man bei fortgesetztem Screening doch noch auf einen Befund stoße, sei gering.

"Der unangemessene Einsatz der Endoskopie im oberen Verdauungstrakt trägt nicht dazu bei, die Gesundheit der Patienten zu verbessern", schreiben die Experten.

Vielmehr würden die Patienten durch die invasive Diagnostik vermeidbaren Risiken ausgesetzt. Nicht zuletzt seien häufige Endoskopien, die nicht selten unnötige Folgeinterventionen nach sich ziehen, auch eine Kostenfrage.

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