Evolocumab
Was bedeutet die Fourier-Studie für die Praxis?
Die Cholesterinsenkung mit einem PCSK9-Hemmer reduziert kardiovaskuläre Ereignisse, so die Fourier-Studie. Dr. Norbert Smetak, Vorsitzender des Bundesverbands Niedergelassener Kardiologen (BNK), gibt eine erste Einschätzung.
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Gefäß-Modell mit LDL-Partikeln und Erythrozyten.
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WASHINGTON. Die Senkung des LDL-Cholesterins ist ein entscheidender Baustein in der Sekundärprävention bei kardiovaskulären Erkrankungen. Dass sie zu einer Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse führt, ist jetzt auch für den PCSK9-Hemmer Evolocumab bewiesen worden. In der FOURIER-Studie gab es in der Evolocumab-Gruppe binnen zwei Jahren beim primären Endpunkt im Vergleich zu Placebo eine relative Risikoreduktion um 15 Prozent und beim "härteren" sekundären Endpunkt eine Reduktion um 20 Prozent. Absolut gesehen kommt es jeweils zu einer Risikoreduktion um 1,5 Prozentpunkte nach zwei Jahren und um 2 Prozentpunkte nach drei Jahre – und zwar primär über eine Reduktion von Myokardinfarkten und Schlaganfällen, bei fehlender Reduktion von kardiovaskulären Todesfällen.
Eine absolute Risikoreduktion um 2 Prozentpunkte in drei Jahren bedeutet eine NNT (number needed to treat) von 50. Wie ist dies zu bewerten, insbesondere im Hinblick auf die nicht unerheblichen Kosten?
Einmal ist der Zeitraum wichtig: Eine NNT von 50 ergab sich exakt auch in der IMPROVE-IT-Studie, allerdings über einen Behandlungszeitraum von sechs bis sieben Jahren. Es ist davon auszugehen, dass die Schere der Ereigniskurven bei den FOURIER-Patienten noch weiter auseinandergehen wird. Studienleiter Marc Sabatine, der die Studie beim ACC vorstellte, geht von einer NNT nach fünf Jahren von 30 aus, in einer Analyse im Fachblatt JACC 11/16 bei Hochrisikogruppen mit einem Ausgangscholesterin >190 mg/dl wurde sogar nur eine NNT von 10 über fünf Jahre beschrieben.
Ein zweiter Aspekt ist die Häufigkeit schwerwiegender Ereignisse in der untersuchten Population. Sie lag in früheren Statinstudien für Myokardinfarkte bei über 20 Prozent, in der FOURIER-Studie bei etwa 5 Prozent. Allerdings: Aufgrund der optimierten medikamentösen und interventionellen Behandlungen innerhalb der Studien sinken die Ereignisraten, sodass es schwierig ist, einen Benefit isoliert aufzuzeigen.
Was bedeutet dies nun für die Versorgung unserer Patienten?
- Der PCSK9-Hemmer Evolocumab ist wirksam und sicher und führt zu einer signifikanten Senkung kardiovaskulärer Ereignisse.
- Die Substanz ist hochpreisig (Arzneikosten um 9000 Euro jährlich), und es gibt noch keine belastbaren Kosten-Nutzen-Analysen und noch keine Real-World-Daten vor.
- Es liegt im Moment ein GBA-Beschluss/Arzneimittelrichtlinie vor. Danach ist eine Verordnung zu Lasten der GKV nur erlaubt bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie oder mit heterozygot familiärer oder gemischter Dyslipidämie, bei denen trotz maximaler Therapien über ein Jahr der LDL-C-Wert nicht ausreichend gesenkt werden kann und die an einer gesicherten progredienten kardiovaskuläre Erkrankung und weiteren Risikofaktoren leiden, also eigentlich Kandidaten für eine LDL-Apherese sind.
Wichtig ist es jetzt, die Hochrisikopatienten, die am meisten profitieren, besser zu identifizieren. Ebenso müssen sich Hersteller und Kostenträger auf sinnvolle Preise einigen können, damit eben denjenigen Patienten die Substanzen zur Verfügung gestellt werden. Genauso wichtig ist, dass wir Ärzte eine sinnvolle Auswahl und vorweg den Versuch einer konsequenten Einstellung unserer Patienten vornehmen.
